E se a Bela Adormecida malhasse?

Comumente, ouvimos que o tempo de sono afeta diretamente a performance muscular de esportistas e da população em geral. Será que você, que vai à academia, ao ter o sono inadequado tem uma diminuição na força muscular e treinos de resistência?

Um grupo de pesquisadores australianos realizou uma revisão sistemática, buscando pelos conceitos "inadequate sleep", "resistance exercise" e "performance and physiological outcome" em cinco bases de dados (Web of Science, Embase, Scopus, PubMed e EBSCOHost), resultando em 17 estudos avaliados após verificação de qualidade e critérios de inclusão. O resultado desta pesquisa foi publicado no Journal of Science and Medicine in Sport.

Um dos problemas observados na revisão é que estudos de sono não podem cegar os pacientes, portanto, eles já perdem pontos na qualidade metodológica. Destes, ainda dois não apresentaram os fatores de confusão e a taxa de participantes que não concluíram a pesquisa e, mesmo tendo sido avaliados com baixo escore, foram incluídos (?).

Os estudos avaliados trouxeram informações detalhadas e complementares: alguns deles avaliaram restrição enquanto outros privação de sono. Dentre os pertencentes ao primeiro grupo encontrou-se queda no desempenho da leg press e deadlift (ambos exercícios de membros inferiores) após uma noite de privação, enquanto que no supino apenas após três noites. Porém, em exercícios como extensor e flexor de joelhos em indivíduos do sexo feminino e flexor de ombros e antebraços nos do sexo masculino não foram notadas alterações. No entanto, vale considerar que houve discordâncias de acordo com o horário de execução dos exercícios: quando pela manhã o desempenho de força foi mantido no treino flexor de ombros e braços, mas quando à tarde houve decréscimo.

Já nos estudos de privação de sono não foi encontrada alteração nas taxas de cortisol e testosterona  quando feita uma noite de privação. A perda de força muscular foi mais notada nos exercícios de flexão do joelho.

A revisão concluiu que tanto restrição quanto privação de sono sugerem decréscimo na força muscular ao desempenhar exercícios físicos. Porém, ainda não há clareza quanto ao papel dos hormônios neste processo. Sabemos que estes costumam alternar seus níveis ao longo do dia, principalmente o cortisol. Será que quando este se encontra mais elevado a qualidade dos exercícios decai (ou o contrário)?

Uma das reflexões que devemos fazer quanto ao estudo em análise é que houve certa heterogeneidade no desenvolvimento das pesquisas utilizadas. Quando consideramos 17 estudos incluídos na revisão, é preciso entender que não necessariamente avaliaremos características do conjunto, mas muitas vezes será uma análise de pontos individuais. Por exemplo: apenas um dos estudos investigados avaliou o efeito de noites seguidas de restrição de sono e apenas outros dois fizeram avaliação de resistência. Além disso, nem todos avaliaram ambos os sexos, nem os mesmos grupos musculares, nem mesmo utilizando um mesmo padrão de horas de restrição de sono (variando entre 2,5 a 6h de sono!) ou considerando o tempo de adaptação muscular dos indivíduos avaliados.

Se a Bela Adormecida malhasse, meus caros, poderíamos apenas dizer de certo que teríamos um interessante caso clínico a apreciar. Apesar que, uma maldição de 100 anos de sono profundo parece menos maléfica que 100 anos de privação de sono. Neste ponto, que bom que a bruxa não tinha ciência dos conhecimentos científicos atuais.

Por Lucas Soares Bezerra

Estudo analisado:
Knowles OE, Drinkwater EJ, Urwin CS, Lamon S, Aisbett B. Inadequate sleep and muscle strength: Implications for resistance training. J Sci Med Sport. 2018 Feb 2. pii: S1440-2440(18)30030-6. doi: 10.1016/j.jsams.2018.01.012.

Efeito terapêutico da música em crianças em pós-operatório de cirurgia cardíaca

Música é uma combinação de sons rítmicos, harmônicos e melódicos, sendo que muitos povos, através da história, acreditavam em seu efeito medicinal. Musicoterapia é o processo sistemático de intervenção em que o terapeuta ajuda o paciente a promover a saúde utilizando experiências musicais e as relações que se desenvolvem através delas como forças dinâmicas de mudança. O seu mecanismo é ainda bastante controverso, e existem diversas teorias que se somam para tal explicação, e diante disso, o estudo a ser analisado resolveu verificar de forma objetiva o efeito da música no pós-operatório imediato de crianças submetidas a cirurgia cardíaca e avaliar de forma subjetiva a ação da música no controle da dor, em conjunto com ações terapêuticas já usadas na prática médica convencional.

Trata-se de um ensaio clínico aleatorizado e controlado por placebo, o qual, no caso em estudo, foi a ausência de música. Foram estudadas 84 crianças consecutivas de 1 dia a 16 anos de idade (faixa de idade específica da UTI), que foram submetidas a cirurgia cardíaca, em seu pós-operatório imediato, definido como as 24 primeiras horas após a cirurgia, e que se encontravam em uma UTI exclusivamente cardiopediátrica do Hospital do Coração do Real Hospital Português de Pernambuco, no período de janeiro a junho de 2004. Foi estabelecida a razão de 1 controle:3 intervenção e estimou-se que, no grupo não exposto (controle), o percentual de pontuação na escala facial de dor igual ou superior a 2 ao término da intervenção seria da ordem de 65% e, no grupo dos expostos (intervenção), seria de 25%, resultando na estimativa amostral em 18 não expostos:54 expostos. Após a cirurgia e com o consentimento prévio dos pais através do termo de compromisso livre e esclarecido, as crianças foram aleatorizadas de forma sistemática (três intervenções consecutivas seguidas de um controle) e submetidas a uma sessão de 30 minutos de musicoterapia, utilizando música clássica previamente escolhida (Primavera, das Quatro Estações, de Vivaldi). A escolha da música foi baseada em estudos anteriores, os quais mostraram que músicas relaxantes (clássicas suaves) são compostas de amplitudes baixas, ritmo simples e direto e uma freqüência (tempo) de aproximadamente 60 a 70 batidas/minuto.

Foram avaliadas as variáveis FC (Frequência Cardíaca), PA (Pressão Arterial), PAM (Pressão Arterial Média), FR (Frequência Respiratória), T (Temperatura) e SatO₂ (Saturação de Oxigênio), através de monitor cardiopulmonar Siemens SC 6002 XL, antes de iniciarmos a música e 30 minutos após (ainda não se sabe o tempo ótimo, mas trabalhos sugerem uma variação de 25 a 90 minutos). Foram também observadas outras variáveis, como idade, sexo, tipo de cardiopatia e tipo de cirurgia cardíaca quanto à severidade (critérios de Jenkins et al.), bem como a sua correlação com as demais variáveis. Quanto ao tipo de cardiopatia, os pacientes foram agrupados da seguinte forma: cardiopatias congênitas acianogênicas (CCA) de shunt E-D; CCA obstrutivas; cardiopatias congênitas cianogênicas (CCC) com hipofluxo pulmonar; CCC com hiperfluxo pulmonar; cardiopatias congênitas (CC) complexas e cardiopatias adquiridas.

Os controles eram observados com os mesmos cuidados dos casos, utilizando um "CD branco" (sem música) que era "tocado" pelos mesmos 30 minutos, sendo coletados os dados antes e depois. Todo o processo feito através de um treinamento do observador para garantir uma padronização.

Nos 6 meses de estudo, foram estudados 84 pacientes, sendo 63 casos (com musicoterapia) e 21 controles (sem musicoterapia). Foram excluídas apenas cinco crianças: três controles, devido à recusa por não haver som no CD branco, o que é bastante compreensível, uma vez que se tratava de crianças maiores, que achavam que o tocador de CD estava quebrado, e dois casos, devido à recusa pelo estilo musical (clássico). Essas crianças maiores tinham seu estilo musical já bem definido, o que impediu a utilização de música clássica.

Nos Resultados, os dois grupos quanto à escala facial de dor segundo Bieri et al., antes e depois da intervenção musicoterápica. Observa-se uma diferença estatisticamente significante entre os dois grupos ao término da intervenção (p < 0,001)  (TABELA 3). 

Já quanto as características dos dois grupos quanto à FC, PAM, PAS, PAD, FR, SatO₂ e T, antes e depois da intervenção. Antes da intervenção, não houve diferença estatisticamente significante entre as variáveis mencionadas. Após a intervenção, houve diferença significante entre os grupos, com menores FC e FR para as crianças com musicoterapia quando comparadas com as sem musicoterapia (p = 0,04 e p = 0,02, respectivamente). As demais variáveis não apresentaram diferenças estatisticamente significantes (TABELA 4).

A generalização deste estudo é prejudicada pelo tamanho amostral, por existir um único hospital específico nessa área no momento da coleta dos dados. Outro aspecto metodológico é que os sujeitos deste estudo não foram aleatorizados por faixa etária, devido à heterogeneidade dos pacientes do centro estudado. Outra limitação diz respeito ao método subjetivo de análise da escala facial de dor, na qual foi tentada uma diminuição dos vieses através de palestra explicativa e com fácies semelhantes para unificação do experimento, o que não garante a sua homogeneidade. Talvez mais observadores de uma mesma fácies seria melhor. Temos, ainda, como possível limitação do estudo, o uso de drogas de ação cardiovascular e sedativa que, mesmo não tendo sido modificadas durante o experimento (30 minutos), poderiam de alguma forma impedir uma avaliação mais fiel de cada paciente. Outra limitação de grande importância foi a escolha musical de cada paciente, que, neste estudo, não foi levada em conta e que é de grande importância para a aceitação do mesmo. Essa escolha prévia pelo pesquisador foi na tentativa de homogeneizar o máximo possível os pacientes estudados. O uso de CD branco nos controles dificultou a aceitação das crianças maiores, uma vez que as mesmas se recusavam a escutar um CD sem música alguma. Todas essas limitações reconhecidas pelos próprios autores, porém sem invalidar os resultados do estudo.

Este trabalho mostrou a ação da música de forma benéfica em crianças em pós-operatório de cirurgia cardíaca, através de alguns sinais vitais (FC e FR), bem como, de forma subjetiva, na redução de dor (escala facial de dor). Entretanto, existem algumas lacunas a serem preenchidas nessa área, necessitando de um estudo mais aprofundado e específico sobre os elementos da música (ritmo, tempo, harmonia e timbre), bem como uma maior adequação ao indivíduo, suas necessidades e gostos.

REFERÊNCIA

HATEM, T. P.; LIRA, P. I.; MATTOS, S. S. The therapeutic effects of music in children following cardiac surgery. J Pediatr (Rio J). vol. 82, n. 3, p. 186-192, 2006.

Compressão pneumática intermitente pós-AVC: fazer ou não fazer?

Para quem lembra da famosa tríade descrita em 1856 pelo patologista alemão, a tríade de Virchow, é fácil imaginar que pacientes internados em ambiente hospitalar com sequelas motoras de um AVE recente apresentam fator de risco aumentado para o grupo de doenças atualmente agrupados como TEV (TVP + TEP).

Pelo óbvio risco de transformação hemorrágica como complicação à profilaxia para estas condições, a bota de compressão pneumática intermitente (CPI) pareceu ser uma boa alternativa de prevenção de complicações tromboembólicas nessa população. O racional teórico é que o mecanismo de compressão intermitente seria suficiente para reduzir a estase e, portanto, um dos tripes para hipercoagulabilidade. Faz sentido, certo? Além disso, o uso da CPI tinha se mostrado benéfico em estudos previamente realizados em pós-cirúrgico imediato, inclusive de neurocirurgias, de pacientes imóveis.

Com isso em mente, foi publicado em 2009, no Lancet, um dos maiores estudos que tentou responder a esta pergunta: o CLOTS 1 (e seus seguidos CLOTS 2 e 3). Um ensaio clínico randomizado, multicêntrico, realizado com mais de 2000 pacientes em 64 centros espalhados pelo Reino Unido (55), Itália (7) e Austrália (2).

Foram estudados pacientes admitidos em unidade hospitalar com 1 semana pós-AVE e com imobilidade, excluindo aqueles que apresentassem doença vascular periférica e AVE devido a hemorragia subaracnóide. Essas pacientes eram então randomizados para usar ou não usar botas de compressão intermitente, enquanto que ambos os grupos recebiam profilaxia anticoagulante caso devidamente indicado. O objetivo era avaliar a ocorrência de TVP proximal sintomática ou não, qualquer tipo de TVP (distal ou proximal), TEP, morte em 30 dias, lesões de pele e isquemia/amputação de membro inferior.

A presença de trombos era avaliada por ultrassonografia Doppler por um avaliador cegado para a intervenção (o uso da bota pneumática). Os indivíduos eram seguidos até 14 dias e 30 dias após alta pra avaliação do desfecho.

O estudo não foi capaz de mostrar diferenças de desfecho primário (TVP proximal) entre os grupos, associados a mais efeitos adversos (lesões cutâneas ou isquemia de membro inferior) no grupo intervenção. Também não houve diferenças estatísticas entre morte com 14 ou 30 dias. Os autores buscaram resguardo em um possível "mal-uso" das botas, fatores relacionados ao mecanismo do TVP (e possíveis diferenças entre pacientes cirúrgicos e pacientes pós-AVE). E não recomendavam o uso destes dispositivos na prática clínica por não haver evidências para seu uso, o que poderia mudar após os resultados do CLOTS 2 e 3, que estavam em andamento naquele momento.

Eis que em 2015, o CLOTS 3 foi publicado. Desta vez, 2876 pacientes foram randomizados em 94 centros do Reino Unido. O tempo de seguimento foi 6 meses para avaliar a sobrevida e tromboembolismo sintomático tardio. O desfecho primário analisado foi TVP proximal sintomática ou qualquer TVP proximal após 30 dias. Os demais critérios foram bastante similares com o protocolo do CLOTS 1.

Como resultado, mostrou-se, agora sim, que o uso da CPI reduziu o número de eventos relacionados ao desfecho primário (OR 0·65 [95% CI 0·51–0·84; p=0·001]). O risco de lesões de pele se manteve maior no grupo intervenção, porém o risco de queda e fratura em 30 dias não diferiu entre os grupos. O risco de morte em 30 dias também não diferiu. Entretanto o modelo Cox ajustado mostrou diferença de mortalidade, sendo maior no grupo controle, após 6 meses (HR  0·86 [95% CI 0·74–0·99; p=0·042])

Fig. 1. Risco cumulativo de morte após 6 meses da randomização em ambos os grupos.

Os autores concluem então:

"CLOTS 3 provides clear evidence that IPC is effective in reducing the risk of both proximal, symptomatic and “any DVT” in immobile patients who have had a stroke. (...)  IPC seems also likely to be effective in other medical groups of patients at high risk of DVT."

Estes foram dois estudos bem desenhados e apropriados para responder a este tipo de pergunta. Sabemos que os ensaios clínicos randomizados são os mais adequados para responder às perguntas referentes a terapêutica. Os cálculos amostrais mostram poder suficiente para análise dos desfechos primários com margem para generalização dos achados, bem como não havia diferenças entre os grupos inicialmente (exceto pela intervenção), que é uma característica da randomização: diluir os fatores de confusão conhecidos e não conhecidos pelos pesquisadores. Ambos foram completos e tiveram tempo de seguimento adequado para os desfechos primários, enquanto que o tempo para avaliação de sobrevida (que era um desfecho secundário) foi insuficiente no CLOTS1.

Como o CLOTS 1 apresentou resultados negativos, vamos nos deter a analisar as conclusões do CLOTS3. Quando paramos para questionar se as conclusões dos autores foram suportadas pelas evidências, vemos que a resposta é não. Por quê?

Realmente houve evidência suficientemente forte de redução dos desfechos primários (TVP proximal sintomática ou qualquer TVP proximal após 30 dias) com um Odds Ratio de 0,65. Isso quer dizer que o CPI foi um fator protetor (OR <1; efeito "negativo/indesejado"- leia-se TVP - foi maior no grupo controle) nesse grupo, com intervalo de confiança razoavelmente curto e que não cruzava a unidade, além de um p-value muito significativo (lembrando que para uma análise de 95%, consideramos significativo um p < 0,05). Entretanto, vale lembrar que TVP, que podemos traduzir aqui como a presença de trombo ao Doppler, com sintomas ou não, é um desfecho mole! Quando analisamos esse tipo de desfecho, deve-se ter muita atenção com o NNT (número necessário para tratar) e o NNH (número necessário para causar dano), isto é: análise risco-benefício. Trocando em miúdos: se vale a pena usar uma terapia cara para prevenir TVP mesmo que isso não acarrete em complicações (como TEP ou morte) e analisando o risco de ter lesões de pele (infecções, dermatite, isquemia).

O grande problema é que os autores sugerem o uso na prática clínica baseado no fato de que os resultados "parecem sugerir" a redução de mortalidade em 6 meses. Opa... Isso é um desfecho duro, que é muito mais interessante para a prática clínica. Afinal de contas, vale a pena investir em uma terapia cara e com risco de lesões de pele se isso significa morrer menos, não é?!
Entretanto, notem que este dado foi obtida através de um modelo ajustado para possíveis fatores de confusão da análise com um p-value limítrofe (bem próximo aos 0,05), o que por si só já nos faria ter cautela em analisar (já que esperamos que fatores de confusão tenham, pela randomização, sido anulados entre ambos os grupos). Mas a maior crítica é que o cálculo estatístico do estudo foi realizado para otimizar a análise do desfecho primário. Veja:

"We originally planned to enrol at least 2000 patients, although we prespecified that the trial steering committee would review this in the light of the overall rate of the primary outcome in both groups combined. This aimed to give the trial more than 90% power (α 0·05 [2-sided]) to identify an absolute reduction of risk of our primary outcome of 4% (ie, from 10% to 6%)."

Entretanto, este poder de análise de 90% com detecção de redução de risco mínima de 4% não é aplicável no desfecho mortalidade em 6 meses, já que este é um desfecho secundário. Ainda no texto ele cita:

"(...) the effect on survival was not expected, and the CLOTS 3 trial had less than 50% power to detect such an effect; a trial with about 8500 patients would be required to provide 90% power to detect the observed reduction in all-cause mortality."

O poder do estudo pra essa análise foi menor que 50% e a amostra insuficiente para que este resultado seja clinicamente significativo. Pelo menos, não a ponto de ser orientador de conduta. Análises desse tipo são apenas levantadores de hipótese e precisam de um estudo desenhado especificamente para esta análise, neste caso, com 8500 pacientes como citado no texto da discussão original.

Ainda sim, há outros pontos que podem ter incorrido em erros sistemáticos (ou seja, não aleatórios, vieses). Por exemplo, os pacientes, familiares e prestadores de cuidado não eram cegos à intervenção, o que poderia ser resolvido pela instalação das botas e não insuflação por exemplo.

Por fim, a análise de custo-benefício do uso de CPI (para o sua real aplicação com forte evidência que foi reduzir TVP proximal) na prevenção de complicações tromboembólicas em pacientes internados devido a imobilidade por AVE não justifica seu uso na prática clínica. Entretanto, não são poucas as diretrizes que recomendam o uso de rotina desta modalidade terapêutica nesse contexto clínico, embora não haja evidencia científica nenhuma que as dê suporte.

Por: Marcelo Santos

Bibliografia analisada:

• Dennis M, Sandercock P, Graham C, Forbes J. The Clots in Legs Or sTockings after Stroke (CLOTS) 3 trial: a randomised controlled trial to determine whether or not intermittent pneumatic compression reduces the risk of post-stroke deep vein thrombosis and to estimate its cost-effectiveness. Health Technol Assess 2015;19(76)
• The CLOTS Trials Collaboration. (2009). Effectiveness of thigh-length graduated compression stockings to reduce the risk of deep vein thrombosis after stroke (CLOTS trial 1): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet, 373(9679), 1958–1965. http://doi.org/10.1016/S0140-6736(09)60941-7

Vinho e função cerebrovascular no diabetes: podemos brindar?

O resveratrol é um polifenol encontrado principalmente na uva e, consequentemente, no vinho (especialmente o tinto). Não é de hoje que se questionam as vantagens no consumo do vinho, não apenas em estudos dentro da cardiologia, mas também em outras áreas médicas. Dentro das pesquisas que têm demonstrado benefícios em seu uso, uma delas questionou se a função cerebrovascular de indivíduos com diabetes tipo 2 (DM2) poderia ser melhorada com sua prescrição.

O estudo em questão foi desenvolvido por um grupo de pesquisadores da Austrália, que em 2016 realizou um ensaio clínico randomizado, duplo cego, com 36 sujeitos (sendo 26 homens e 10 mulheres) entre 40 e 80 anos e portadores de DM2 e livres de doenças cerebrovasculares. Eles foram acompanhados ao longo de 28 dias, com intervalos semanais, quando tomavam a dose do composto. As doses eram de 0mg, 75mg, 150mg e 300mg.

Uma primeira reflexão ao trabalho: Sendo a DM2 uma condição bastante comum, não estranha uma amostra com apenas 36 sujeitos? Além de ser um tema que demanda maior amostra, seria também interessante que se tratasse de um estudo multicêntrico, uma vez que doenças cerebrovasculares estão bastante relacionadas a fatores de risco modificáveis pelas condições socioculturais e secundárias a outras patologias que seguem o mesmo pensamento (como hipertensão arterial e diabetes mellitus).

Então, o pequeno tamanho amostral é algo que pode ter influenciado os resultados de várias medidas que não alcançaram significância estatística (resposta cerebrovascular na artéria cerebral média (MCA): P=0.179 e na artéria cerebral posterior (PCA):P=0.426; índice de pulsatilidade na MCA: P=0.123; índice de pulsatilidade na PCA: P=0.312). E aí fica difícil de sabermos se de fato o resveratrol não atinge os efeitos avaliados ou se foi apenas obra do acaso.

A funcionalidade do resveratrol se daria a partir de um efeito vasodilatador, o que seria capaz de melhorar o desempenho cognitivo dos pacientes incluídos. Um dos pontos que poderiam ser questionados é quanto aos autores terem citado no artigo uma comparação às vantagens do chá savena sativa (wild green oat extract), que por sua vez também não possui efeitos e aplicabilidade clínica bem estabelecidos nem se trataria de uma terapia padrão-ouro para se fazer uma comparação entre os benefícios de ambas as terapias.

Conquanto desfecho primário, o estudo avaliou o efeito do resveratrol nas artérias cerebral média (MCA) direita e esquerda. Já o desfecho secundário considerou tais efeitos nas artérias cerebral posterior (PCA) direita e esquerda comparando o antes e depois do uso. Sendo que ao fim algumas das doses analisadas não apresentaram significância estatística em comparação ao placebo (0mg), como as dosagens de 150mg (p=0.208) e 300mg (p=0.166) ao avaliar a PCA esquerda.

Outra consideração que podemos fazer ao estudo é que não foi feita comparação de acordo com as diferentes terapias de controle ao diabetes que os pacientes faziam, daí não podemos inferir possível relação de potencialização do resveratrol (ou mesmo redução de seus efeitos) com melhora na condição avaliada.

De acordo com as conclusões do estudo, 75mg de resveratrol seriam suficientes para melhorar a função cerebrovascular em indivíduos diabéticos, não havendo vantagem no consumo das demais doses utilizadas. Apesar de até o momento não possuir evidências o suficiente que sustentem seu uso na prática clínica, acredito sim que ele cumpra com a função de nos lançar uma hipótese para futuras investigações, que seria: o uso crônico de resveratrol é capaz de melhorar e manter a função cerebrovascular e cognitiva nestes indivíduos? E daí cabe a nós agora continuarmos investigando e enquanto isso apreciando um bom vinho.

Por Lucas Soares Bezerra

Estudo analisado:

Wong RH, Nealon RS, Scholey A, Howe PR. Low dose resveratrol improves cerebrovascular function in type 2 diabetes mellitus. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2016 May;26(5):393-9. doi: 10.1016/j.numecd.2016.03.003.

Discussão do Estudo 'Preditores de Risco de Mediastinite após Cirurgia de Revascularização do Miocárdio: Aplicabilidade de Score em 1.322 Casos'

              O presente estudo foi realizado devido à preocupação com a mediastinite, infecção profunda da ferida operatória de cirurgia cardíaca, com comprometimento do espaço retroesternal, associada ou não a osteomielite. Esta complicação possui incidência, segundo a literatura, de 0,6 a 5,6% e apresenta letalidade entre 14 e 32%, se tornando relevante pelas altas taxas de morbimortalidade, prorrogação do tempo de internação hospitalar, retardo na recuperação pós-operatória e consequente elevação dos custos hospitalares.

            A identificação dos pacientes suscetíveis ao problema se torna fundamental e o artigo teve como objetivo, testar a aplicabilidade do MagedanzSCORE em prever os riscos de ocorrência da mediastinite naqueles submetidos à cirurgia de revascularização do miorcárdio (CRM), em um hospital de referência em cardiologia no RS.

            Foram apontadas cinco variáveis preditoras independentes para a ocorrência da complicação: angina estável classe IV/ angina instável (Al), doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), obesidade, reintervenção cirúrgica e politransfusão sanguínea no PO.

            O estudo foi observacional, de coorte histórica, e os dados foram coletados através da revisão de registros médicos nos prontuários, tendo sido analisados dados demográficos, dados clínicos pré e transoperatório, uso de antibioticoterapia e termpo de internação.

Foram avaliados 1.322 pacientes de ambos os sexos e com idade igual ou superior a 18 anos, submetidos à CRM isolada, com ou sem circulação extracorpórea (CEC). Foram excluídos os que não tinham registradas todas as variáveis contempladas pelo escore.

A mediastinite intra-hospitaral, bem como o óbito por qualquer causa, foram desfechos analisados.

            O escore em caso foi composto pelas cinco variáveis preditoras independentes, com o somatório classificando em 4 gurpos: baixo risco (zero pontos), médio risco (1 a 2 pontos), elevado risco (3 a 4 pontos) e muito elevado risco (>= 5 pontos).

Os dados foram analisados através do programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) e o desempenho do score avaliado através de comparação da taxa de mediastinite presumida por ele com a observada.

            Como resultado mostrou-se que as variáveis preditoras independentes para mediastinite mais prevalentes foram angina de classe IV/instável (58,8%), seguida de obesidade (25,4%). 

            Na tabela abaixo é possível observar a distribuição dos pacientes que apresentaram o desfecho, segundo a categoria de risco do MagedanzSCORE.

      Três das cinco variáveis preditoras de infecção apresentaram associações estatisticamente significativas: a reintervenção cirúrgica, DPOC e obesidade, achado este, importante e fundamental na suspeita da possível complicação, que pode ser utilizado como orientação aos médicos para que tomem medidas necessárias de prevenção aos pacientes que apresentem tais características.

            Neste estudo, um dos mais relevantes resultados encontrados foi o fato de 73,2% dos pacientes que desenvolveram mediastinite, terem sido classificados nos grupos de risco elevado e muito elevado do escore.

Diante do exposto, pode-se aferir que o escore estudado tem sim relevância, e se mostra eficaz na predição do desfecho.

Ao fim do estudo, é possível predizer de forma individualizada e com base nos resultados obtidos, quais pacientes necessitarão de cuidados mais intensivos e, assim, elaborar estratégias que reduzem as taxas de complicações e, consequentemente, melhoria na qualidade de vida dos pacientes recém operados, obtendo, assim, maior índice de sucesso pós cirúrgico.

Embora tenha sido um estudo que obteve resultados satisfatórios, para maior relevância deste, poderia ter sido eliminado o viés de seleção, pois, apesar de contar com uma amostra signficativa de pacientes, esta foi selecionada por conveniência, podendo ter interferido nos resultados obtidos e gerado uma porcentagem de dados falso-positivos.

Eficácia da educação em saúde no tratamento não medicamentoso da hipertensão arterial

Segue uma análise de um estudo, que vai ao sentido oposto da grande maioria dos investimentos. Frequentemente, diversos estudos voltados para o tratamento medicamentoso da hipertensão arterial são financiados por variadas fontes, porém, pouco se investe na abordagem não medicamentosa da mesma.

Medidas como a redução do consumo de álcool, o controle da obesidade, uma dieta equilibrada, uma prática regular de atividade física e cessação do tabaco são negligenciadas, tanto por profissionais de saúde, como por estudantes em formação, onde o foco, geralmente, está centrado em aprender novas técnicas intervencionistas e novos medicamentos. 

O estudo a seguir, teve como objetivo verificar a eficácia da educação médica proposta sobre a adesão ao tratamento não farmacológico da hipertensão arterial em pacientes cadastrados em unidades de saúde da família.

Trata-se de um estudo realizado em 2013 (com duração de 3 meses) numa população de 261 pacientes hipertensos cadastrados em unidades de saúde da família na área urbana do município de Januária, no estado de Minas Gerais, região sudeste do Brasil. A amostra foi composta por 216 pessoas (45 homens e 171 mulheres), onde o critério de inclusão foi idade acima de 18 anos e o critério de exclusão foi a recusa em participar de atividades educacionais. (Acta Paul Enferm., v. 26)

O estudo foi descrito como um estudo coorte prospectivo, intervencionista, randomizado e não controlado. Um fator muito importante ao se descrever um estudo, é ter os conceitos bem sedimentados. Um estudo do tipo COORTE PROSPECTIVO se caracteriza por um estudo OBSERVACIONAL, onde os pacientes não possuem o desfecho antes do inicio do estudo e é voltado principalmente para análise da etiologia/fatores de risco e estudos de prognóstico. No estudo, porém, os pacientes já são hipertensos e serão submetidos a uma intervenção. Ele deveria ter sido descrito como um ENSAIO CLÍNICO, que é um estudo experimental voltado geralmente à avaliação do tratamento.

Outro ponto a ser ressaltado, é que poderia ter sido descrita como foi feita a randomização da amostra, para termos uma melhor visão sobre a confiabilidade dos resultados.

Seguindo a análise, o estudo teve como proposta avaliar o controle da pressão arterial antes e depois (3 meses) da intervenção (atividades educacionais). No primeiro momento, foi aplicado um questionário individual de tipo adulto (recomendado pelo National Cancer Institute – NCI) através de visitas domiciliares. O questionário foi apenas citado, não sendo disponibilizado nos anexos, o que facilitaria o acesso ao mesmo.

Num segundo momento, após as visitas domiciliares, foram aplicadas as atividades educativas. As mesmas foram conduzidas, por meio de exposição dialogada, materiais escritos específicos, compartilhamento de experiências e avaliação, tudo realizado em encontros regulares que duraram 60 minutos e com participação de 12 a 15 pessoas. O conteúdo programático era: dieta (abordagens dietéticas para controlar a hipertensão - DASH, atividade física (International Physical Activity Questionnaire -IPAQ), circunferência abdominal (normal: até 88 cm - mulheres; 102 cm - homens), índice de massa corporal (normal <25, sobrepeso ≥ 25 e <30, obeso ≥30), redução do consumo de álcool e tabaco. O nível de pressão arterial calibrado foi classificado como ótimo / normal / borderline, hipertensão fase um e dois, e estágio de hipertensão três / hipertensão sistólica arterial isolada. As variáveis ​​de peso e pressão arterial foram avaliados de forma padronizada antes e depois de cada atividade educacional.

Três meses após a última atividade sobre educação em saúde, uma visita domiciliar foi realizada para coletar os dados, a fim de avaliar as possíveis mudanças que ocorreram durante o processo de pesquisa.

Na análise de variáveis ​​categóricas, o Chisquare de McNemar foi usado, para avaliar os dados pareados antes e depois do processo de educação em saúde. A análise de dados foi realizada usando o software pacote estatístico para as ciências sociais - SPSS® 15.0 para Windows.

Como resultados, o estudo mostrou uma mudança estatisticamente significativa no consumo de leguminosas, conforme medido pelas proporções de uso apropriado deste tipo de alimento antes e depois da intervenção educacional. Porém, não houve mudanças significativas em relação ao consumo de frutas e vegetais (TABELA 2).

Quanto à prática de atividade física, foi observada uma melhoria estatisticamente significante. Na cessação do álcool e do tabaco, não houve mudanças positivas observadas. A respeito dos dados antropométricos, houve uma redução significativa em relação à circunferência abdominal em relação ao IMC (TABELA 2).

Também foi possível observar uma melhoria em níveis de pressão arterial. As medidas de pressão arterial encontrados na linha de base foram: SBP = 141,67 ± 23,94 mm / Hg e DBP = 81,94 ± 12,13 mm / Hg. No final do estudo, os valores observados foram 131,32 ± 21,63 mm / Hg e 81,76 ± 12,08 mm /Hg, respectivamente (TABELA 2).

O estudo se mostrou interessante, com uma temática que geralmente é deixada de lado. Apesar das limitações, dentre elas, algumas citadas pelos próprios autores, como o pouco tempo de acompanhamento (3 meses)  e a falta de controle sobre o grupo estudado. Entre outras como, a presença de quase 80% da amostra composta por mulheres (TABELA 1), o que, apesar da hipertensão ser mais prevalente em mulheres, dificulta a validação dos resultados para os homens, diante do pequeno número de homens participantes. Também poderiam, além da parte de ações educativas, através de palestras dialogadas e materiais escritos, desenvolver atividades práticas de melhora da qualidade de vida, como exercícios físicos ensinados por educadores físicos e que poderiam ser executados em seu cotidiano, instruções alimentares não só teóricas, mas demonstrativas, com a confecção de workshop para adequação de sua alimentação com componentes viáveis a seu nível socioeconômico, entre outras ações que sairiam do campo teórico e se tornariam personalizados para aquela população, podendo potencializar ainda mais os resultados obtidos.

Apesar das limitações já comentadas, o estudo mostrou pontos importantes como o baixo nível educacional observado na amostra (TABELA 1) como fator que pode prejudicar o comportamento, dificultando a compreensão das orientações dadas, e, portanto, merece especial atenção de profissionais. 

Além de ressaltar que a modificação de hábitos alimentares não é uma tarefa simples, porque está presente desde a infância, relacionado à origem étnica e ao status socioeconômico de indivíduos.

E por fim, o estudo conseguiu demonstrar o que se propôs, onde com as mudanças em alguns hábitos de vida, foi observada uma diferença estatística significativa na redução dos valores da pressão arterial, ratificando que o estilo de vida dos pacientes com hipertensão arterial está relacionado ao controle dessa condição.

Dessa forma, esse estudo demonstra um potencial relevante no estímulo de novos estudos sobre o assunto, ​​para identificar as melhores medidas de intervenção, a fim de alcançar um maior comprometimento dos pacientes e obter resultados mais eficazes da promoção da saúde. Além de motivar todos os profissionais de saúde a dar mais atenção a essa abordagem não farmacológica que além de barata, se mostra prática e eficiente.

Estudo Analisado:

LOPES OLIVEIRA, T.;  de PAULA MIRANDA, L.; de SOUSA FERNANDES, P.; PRATES CALDEIRA, A. Effectiveness of education in health in the non-medication treatment of arterial hypertension. Acta Paul Enferm.; v. 26, n. 2, p. 179-184, 2013.

Novembro azul: prevenção ou marketing dos serviços em saúde?

Nos últimos anos temos visto um aumento significativo nas ações de massa para conscientização de doenças muito prevalentes, celebrados mês a mês. É o caso do Setembro Amarelo para prevenção de suicídio, Outubro Rosa para prevenção do câncer de mama e o Novembro Azul em que vivenciamos a campanha pela prevenção de câncer de próstata.

Embora o Setembro Amarelo e o Outubro Rosa mereçam uma discussão a parte, vou me ater a falar aqui da campanha idealizada pelo Instituto Lado a Lado em parceria com a Sociedade Brasileira de Urologia.

É bem verdade que o câncer de próstata é o mais prevalente em homens no Brasil e no Mundo. Desde a década de 1990, acreditou-se que a dosagem de PSA e o toque retal realizados periodicamente em homens assintomáticos ajudaria na prevenção e redução do risco deste câncer nesse grupo de indivíduos. Entretanto, viu-se a partir de 2008 que várias instituições no mundo mudaram as recomendações em relação às medidas de rastreio ao câncer de próstata.

É de se entender, pelo que preza o senso comum (e o racional teórico), que quanto mais cedo procuremos alterações nesses exames, mais cedo seria possível detectar a patologia em estágios iniciais e, dessa forma, obter cura e evitar progressões para câncer avançado ou metastático. Entretanto, as evidências científicas mostraram justamente o oposto!

Dois artigos publicados no New England Journal of Medicine, ambos em 2009, mostraram que o screening (ou rastreamento) de câncer de próstata não se mostrou efetivo na redução de mortalidade, nem mesmo na detecção de tumores agressivos [1,2]. Ambos foram ensaios clínicos randomizados e cegos, um realizado nos EUA e outro em diversos centros da Europa.

O primeiro fazia parte de um estudo maior denominado PLCO(Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial) e analisou 75 mil homens entre 55 e 74 anos em 10 centros dos EUA, com seguimento de 8 anos (de 1993 a 2001). O grupo intervenção passou por dosagem anual de PSA por 6 anos e toque retal em 4 anos. O desfecho principal a ser analisado era a mortalidade por câncer, mas também analisou sobrevida, estadiamento e incidência. Tanto no grupo rastreado, quanto no controle, os pacientes com alterações de PSA e confirmação diagnóstica de câncer  poderiam ser tratados com prostatectomia, radioterapia e hormonioterapia, dependendo do estadio dos tumores.

Como resultado, os pacientes no grupo rastreado tiveram maior mortalidade devido a câncer que os pacientes do grupo controle. Com 7 e 10 anos de seguimentos a mortalidade foi de, 50 e 92 mortes por câncer nos pacientes rastreados versus 44 e 82, respectivamente.

O segundo estudo foi o ERSPC (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer), um ensaio clínico randomizado desenhado exclusivamente para investigar a mortalidade de pacientes rastreados versus não rastreados para câncer de próstata. Analisou 182 mil homens com idade entre 50 e 74 anos em centros de diversos países (e.g. Finlândia, Suíça, Itália, Bélgica, Noruega, Suécia, França, Portugal e Espanha), de 1990 a 2006. A maioria dos centros usou 3 ng/L de PSA como ponto de corte para indicação de biópsia. O rastreio era realizado a cada 2 anos na maioria dos centros estudados. Após a biópsia, nos pacientes com alterações neoplásica foi indicada realização de prostatectomia radical.  O poder do estudo foi de 86% para prever diferenças de 25% de mortalidade entre os grupos controle e rastreado. A mortalidade foi corrigida de acordo com idade e usada análise por intenção de tratar (ou rastrear, neste caso).

Foi visto que eram necessários 1410 homens serem rastreados para detectar alterações em 48, dos quais apenas 1 se beneficiaria com o tratamento proposto. O estudo mostrou um redução de mortalidade de apenas 0.71 mortes por 1000 homens rastreados em 9 anos. A taxa de overdiagnosis foi 50% maior nos pacientes rastreados, embora isso não tenha se refletido em redução real de mortalidade.

O que tiramos disso? A dosagem do PSA e o toque prostático não tem grandes complicações, não é mesmo? Afinal, é só uma picadinha para tirar sangue e um pouco de constrangimento no consultório do urologista, não é? Infelizmente não!

Isso por que homens que tenham esses exames alterados necessitam passar por outros procedimentos mais invasivos e que envolvem riscos maiores, o grande exemplo é a biópsia que pode levar a hemorragia, prostatite (inflamação e/ou infecção prostática), sepse (infecção bacteriana generalizada) e mesmo óbito (embora seja muito raro) [3]. E, mesmo sendo submetidos a estes riscos, o NNT (número necessário para tratar) do rastreio com PSA é 47. Isso quer dizer que a cada 47 homens rastreados, 46 serão submetidos a exames invasivos e ao estresse psicológico de acharem que podem ter câncer, enquanto apenas 1 seria beneficiado. Em Medicina, devemos sempre pesar a balança das nossas condutas. O rastreamento anual para câncer de próstata não se justifica, pois os riscos são muito superiores aos benefícios.

E por que no Brasil, temos anualmente a campanha do Novembro Azul, que incentiva e estimula o rastreio do câncer de próstata?

Vários grupos e instituições já se pronunciaram contra esta campanha e desencorajam tal conduta. Mas existe todo um marketing articulado pela indústria da saúde. Ora, para os laboratórios que realizam PSA e urologistas, incentivar o Novembro Azul é assinar um cartão de fidelidade com uma montante preciosa de clientes homens que nada sentem e se submetem às consultas e testes de PSA pelo medo de desenvolver câncer e morrer. Enquanto isso os estudos mostram que mesmo aqueles homens rastreados e diagnosticados, não tem maior sobrevida em relação aos não rastreados e que desenvolvem a doença. Isso pois, em geral, o curso da doença não é agressivo!

É obvio que os estudos que embasam tais discussões apresentam vieses, dos quais o mais expressivo talvez seja o viés de seleção (mais notadamente no PLCO) pois nenhum deles incluiu populações de países subdesenvolvidos; viés de múltiplas análises no PLCO, já que faz uma análise de um subgrupo de pacientes (do sexo masculino, dentro de uma amostra de homens e mulheres) e possível efeito Hawthorne, pois os pacientes não eram cegados para o rastreamento. Entretanto, estas são as melhores evidências disponíveis na literatura, embora não tenham qualidade extraordinária.

Vale lembrar ainda que os estudos que sustentam campanhas de rastreamento em massa são estudos mais antigos, também realizado somente em populações de países desenvolvidos e apresentando erros sistemáticos que falsearam a conclusão de que o rastreamento com PSA e toque retal poderia reduzir a mortalidade por câncer de próstata.

Desta forma, concluímos que o rastreamento populacional de câncer de próstata  não se justifica por apresentar riscos mais evidentes que o benefício. A valia desses exames está em pacientes de alto risco para câncer, como aqueles com história familiar de câncer agressivo ou precoce e que apresentam sintomas. A descoberta precoce pelo rastreamento leva a terapias agressivas em doenças indolentes: o tratamento acaba sendo mais danoso que a doença, o que foi demonstrado por maior mortalidade nos grupos rastreados.

Seria o Novembro Azul uma campanha para prevenção em saúde pública ou somente uma campanha de marketing para angariar clientes? Fica a reflexão.

Por Marcelo Santos

Referências:

1. Gerald et al. Mortality Results from a Randomized Prostate-Cancer Screening Trial. Mortality Results from a Randomized Prostate-Cancer Screening Trial. N Engl J Med 2009; 360:1310-1319. Disponível em: <http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0810696>

2. Fritz et al. Screening and Prostate-Cancer Mortality in a Randomized European Study. N Engl J Med 2009; 360:1320-1328. Disponível em: <http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0810084>

3. Jesus CMN, Corrêa LA, Padovani CR. Complications and risk factors in transrectal ultrasound-guided prostate biopsies. Sao Paulo Med. J. 2006; 124( 4 ): 198-202. Disponível em <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-31802006000400005&lng=en.>

4. Ilic et al. (2013) Cochrane Database of Systematic Reviews, Art. No.:CD004720.Harding Center for Risk Literacy. (2014). Disponível em: < https://www.harding-center.mpg.de/en/health-information/fact-boxes/prostate-cancer-early-detection>

Afinal de contas, o que é Medicina Baseada em Evidências?

Nós do Grupo EPICARDIO, resolvemos criar esse blog para tratar, entre outras coisas, da tal da Medicina Baseada em Evidências (MBE). Mas afinal de contas do que se trata de verdade a MBE? Significa simplesmente ler artigos científicos em periódicos médicos?

Bom, ler artigos de fato é uma parte bem importante da MBE, mas ela significa muito mais do que isso. Segundo Trisha Greenhalgh, autora do livro “Como ler artigos científicos” e grande estudiosa da MBE: "A medicina baseada em evidências é o uso de estimativas matemáticas do risco de benefício e de dano derivadas de pesquissa de alta qualidade sobre amostras populacionais para informar a tomada de decisões clínicas no diagnóstico, na investigação ou no manejo de pacientes individuais". Ou seja, ela se apresenta como o elo, proporcionado pela estatística, da boa pesquisa científica com a boa prática clínica. Portanto, seguir uma prática clínica baseada em evidências fará qualquer bom médico se questionar e buscar respostas de forma sistemática que o farão mudar de postura conscientemente.

O professor Dave Sackett, no editorial de abertura do primeiro exemplar do jornal Evidence-Based Medicine, resumiu as etapas essenciais da MBE:

1. Transformar a necessidade de informação (sobre prevenção, diagnóstico, prognóstico, tratamento, etc.) em uma pergunta que pode ser respondida;
2. Identificar a melhor evidência que responda a tal questão (se a evidência for proveniente da literatura, é essencial verificar o melhor desenho de estudo para a questão clínica);
3. Analisar criticamente as evidências para verificar sua validade (proximidade da verdade) e a sua utilidade (aplicabilidade clínica);
4. Implementar os resultados desta avaliação em nossa prática clínica;
5. Avaliar o nosso desempenho

Assim, a MBE exige não só que a gente leia artigos científicos, mas também que se leiam os artigos certos no momento certo e de forma crítica (muito do que temos feito neste blog com fins formativos quanto estudantes). E ai, a parte principal é que, à luz do que for descoberto, modifiquemos nossos comportamentos.

Para quem quiser explorar o tema da MBE, seguem alguns sites que tratam dessa questão:

• Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (http://cebm.net) – site do Reino Unido contém recursos e links para MBE

• Centre for Health Evidence (http:// www.cche.net/ ) – site do Canadá  com recursos úteis e listas de projetos de pesquisa sobre práticas baseadas em evidência

• NHS Centre for Reviews and Dissemination (http://www.york.ac.uk/inst/crd) – site do Reino Unido para baixar revisões baseadas em evidência de alta qualidade da série “Effective Health Care”

• Clinical Evidence (http://www.clinicalevidence.com) – versão online do manual semestral sobre as melhores evidências para decisões clínicas produzido pelo BMJ Publishing Group

                                                                                                                                               Por Safira Zaicaner

Referências Bibliográficas

1. Greenhalgh, T. (2000). Como ler artigos científicos. 3rd ed. Grupo A - Artmed, pp.19-21.
2. El Dib, R. (2007). Como praticar a medicina baseada em evidências. Jornal Vascular Brasileiro, 6(1), pp.1-4.

Fisiologia, fisiopatologia, conhecemos o suficiente para determinar a melhor conduta ?

         Uma pergunta para os estudantes de medicina refletirem: O raciocínio lógico e a plausibilidade biológica são suficientes para definir a melhor intervenção médica? Para responder essa pergunta, irei relatar um fato que ocorreu há algumas décadas.
        Antigamente, o paciente que tinha arritmia ventricular assintomática ou levemente assintomática após um Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) tinha sua arritmia suprimida por medicamentos, visto que os médicos acreditavam que isso diminuiria a mortalidade. Mas porque os médicos achavam isso?

         Imaginemos uma arritmia, como a Fibrilação Atrial (FA), este ritmo cardíaco anormal é uma causa importante de formação de trombos nos átrios e estes podem se desprender e causar um Acidente Vascular Encefálico isquêmico (AVEi), portanto, a FA deve ser tratada. Bom, tendo o mesmo raciocínio, eu também deveria tratar arritmias no período pós-infarto para prevenir alguns desfechos como os trombóticos. Contudo, os sistemas biológicos são complexos, e às vezes o conhecimento da fisiopatologia não é suficiente para determinar qual a melhor conduta.

         Em 1989, o estudo “The Cardiac Arrhythmia Supression Trial” (CAST) mostrou o oposto que os cardiologistas pensavam, ele comprovou que esta supressão aumentava a mortalidade. O estudo CAST foi um ensaio clínico randomizado, multicêntrico, controlado com placebo, cujo objetivo primário era avaliar morte ou parada cardíaca com ressuscitação, e quais dessas seriam causadas pelas arritmias. Desta forma, foi possível saber se uso de drogas antiarrítmicas, Encainida e Flecainida, diminuiriam a mortalidade em pacientes com arritmias ventriculares assintomáticas ou levemente sintomáticas após IAM.

         Ele contou com 1498 participantes que foram randomizados, destes 743 receberam placebo, 432 receberam Encainida e 323 receberam Flecainida. A tabela abaixo detalha a distribuição dos eventos, tanto para morte e parada cardíaca causada pelas arritmias como por outras causas.

         Observe que dos 1498 participantes, 89 sofreram o desfecho, destes 63 faziam uso de alguma das duas drogas estudadas e apenas 26 usavam placebo. Dos 63 que usavam drogas, 44 faziam uso de Encainida e 19 de Flecainida.
         O critério de inclusão era pertencer ao intervalo de 6 dias a 2 dois anos após o IAM, ter uma média de 6 ou mais despolarizações ventriculares prematuras por hora em um exame ambulatorial de eletrocardiografia monitorado por no mínimo 18 horas de duração, não ter tido uma taquicardia de 15 ou mais batidas em uma frequência de 120/minuto. Os pacientes também tinham que ter uma fração de ejeção (FE) de 0,55 ou menos se eles estivessem antes de completar 90 dias do IAM, se já houvesse passado mais de 90 dias, a FE deveria ser de 0,40 ou menos. Os pacientes com FE menor que 0,30 receberam Encainida e os que tinham FE acima de 0,30 receberiam Flecainida. Esse Parâmetro de FE foi feito por causa da Flecainida que poderia causa disfunção ventricular em paciente com FE menos 0,3.
         O estudo estava planejado para durar 3 anos, começaria em junho de 1987 e terminaria em junho de 1990, contudo, em abril de 1989, o estudo teve que ser encerrado visto que as drogas usadas estavam sendo danosas. As pessoas que fizeram uso desses fármacos tiveram um risco relativo de 2,64 de morrerem ou terem parada cardíaca devido a arritmias, e um risco relativo de 2,38 de morrerem ou terem parada cardíaca por outras causas.
         Os dois gráficos abaixo mostram que os pacientes que receberam placebo tiveram menos eventos cardíacos por causa de arritmias ou por qualquer outra causa.

                 

         Através desses resultados, podemos perceber que apesar do raciocínio lógico e plausibilidade biológica serem necessários, algumas vezes eles não são suficientes para determinar qual a melhor intervenção. Isso porque podemos desconhecer alguma parte da fisiologia, fisiopatologia da doença ou dos efeitos adversos do medicamento. Portanto, os ensaios clínicos devem ser realizados para comprovarem as melhores intervenções.

Por Ivyson Farias da Fonsêca

Estudo analisado:
Debra S. Echt, M.D., Philip R. Liebson, M.D., L. Brent Mitchell, M.D., Robert W. Peters, et al. Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo. The New England Journal of Medicine. R, v.324, n.12, p.781-788, March 1991