Discussão do Estudo 'Preditores de Risco de Mediastinite após Cirurgia de Revascularização do Miocárdio: Aplicabilidade de Score em 1.322 Casos'

              O presente estudo foi realizado devido à preocupação com a mediastinite, infecção profunda da ferida operatória de cirurgia cardíaca, com comprometimento do espaço retroesternal, associada ou não a osteomielite. Esta complicação possui incidência, segundo a literatura, de 0,6 a 5,6% e apresenta letalidade entre 14 e 32%, se tornando relevante pelas altas taxas de morbimortalidade, prorrogação do tempo de internação hospitalar, retardo na recuperação pós-operatória e consequente elevação dos custos hospitalares.

            A identificação dos pacientes suscetíveis ao problema se torna fundamental e o artigo teve como objetivo, testar a aplicabilidade do MagedanzSCORE em prever os riscos de ocorrência da mediastinite naqueles submetidos à cirurgia de revascularização do miorcárdio (CRM), em um hospital de referência em cardiologia no RS.

            Foram apontadas cinco variáveis preditoras independentes para a ocorrência da complicação: angina estável classe IV/ angina instável (Al), doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), obesidade, reintervenção cirúrgica e politransfusão sanguínea no PO.

            O estudo foi observacional, de coorte histórica, e os dados foram coletados através da revisão de registros médicos nos prontuários, tendo sido analisados dados demográficos, dados clínicos pré e transoperatório, uso de antibioticoterapia e termpo de internação.

Foram avaliados 1.322 pacientes de ambos os sexos e com idade igual ou superior a 18 anos, submetidos à CRM isolada, com ou sem circulação extracorpórea (CEC). Foram excluídos os que não tinham registradas todas as variáveis contempladas pelo escore.

A mediastinite intra-hospitaral, bem como o óbito por qualquer causa, foram desfechos analisados.

            O escore em caso foi composto pelas cinco variáveis preditoras independentes, com o somatório classificando em 4 gurpos: baixo risco (zero pontos), médio risco (1 a 2 pontos), elevado risco (3 a 4 pontos) e muito elevado risco (>= 5 pontos).

Os dados foram analisados através do programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) e o desempenho do score avaliado através de comparação da taxa de mediastinite presumida por ele com a observada.

            Como resultado mostrou-se que as variáveis preditoras independentes para mediastinite mais prevalentes foram angina de classe IV/instável (58,8%), seguida de obesidade (25,4%). 

            Na tabela abaixo é possível observar a distribuição dos pacientes que apresentaram o desfecho, segundo a categoria de risco do MagedanzSCORE.

      Três das cinco variáveis preditoras de infecção apresentaram associações estatisticamente significativas: a reintervenção cirúrgica, DPOC e obesidade, achado este, importante e fundamental na suspeita da possível complicação, que pode ser utilizado como orientação aos médicos para que tomem medidas necessárias de prevenção aos pacientes que apresentem tais características.

            Neste estudo, um dos mais relevantes resultados encontrados foi o fato de 73,2% dos pacientes que desenvolveram mediastinite, terem sido classificados nos grupos de risco elevado e muito elevado do escore.

Diante do exposto, pode-se aferir que o escore estudado tem sim relevância, e se mostra eficaz na predição do desfecho.

Ao fim do estudo, é possível predizer de forma individualizada e com base nos resultados obtidos, quais pacientes necessitarão de cuidados mais intensivos e, assim, elaborar estratégias que reduzem as taxas de complicações e, consequentemente, melhoria na qualidade de vida dos pacientes recém operados, obtendo, assim, maior índice de sucesso pós cirúrgico.

Embora tenha sido um estudo que obteve resultados satisfatórios, para maior relevância deste, poderia ter sido eliminado o viés de seleção, pois, apesar de contar com uma amostra signficativa de pacientes, esta foi selecionada por conveniência, podendo ter interferido nos resultados obtidos e gerado uma porcentagem de dados falso-positivos.

Análise de estudo: Risco cardiovascular em adolescentes

   Atualmente o mundo enfrenta um grave problema de saúde pública, o aumento do número de casos de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT). Essas doenças tornaram-se uma das principais causas de morbimortalidade, principalmente em países subdesenvolvidos.

   O Brasil recentemente passou por uma importante transição epidemiológica que levou a uma mudança do perfil de morbimortalidade da população. Até a metade do século XX o perfil epidemiológico desse país era o arcaico, onde prevaleciam as doenças infecto-parasitárias (DIP) em relação às doenças crônicas não transmissíveis, além disso, é característico nesse tipo de perfil a elevada taxa de mortalidade infantil e geral. Da segunda metade do século XX até os dias atuais, o perfil epidemiológico brasileiro que prevalece é o de desigualdade, que além de ter como característica ter uma prevalência das DCNT em relação às DIP, também tem uma acentuada diferença entre as classes sociais, lenta redução da mortalidade infantil, aumento da expectativa de vida e explosão da violência urbana. 

    As DCNT são doenças multifatoriais que se desenvolvem no decorrer da vida adulta e por esse motivo são mais prevalentes em idosos. Contudo, foi observado nos últimos anos o aparecimento dessas doenças em pessoas cada vez mais jovens. Embora essas doenças sejam multifatoriais, principalmente as doenças cardiovasculares (DCV), há fatores de risco que representam uma importante parcela no aparecimento dessas doenças em jovens, como, por exemplo, o comportamento sedentário, a inatividade física e alimentação irregular.

   Visando conhecer o risco cardiovascular de adolescentes, já que  a presença de 2 ou mais fatores de risco nessa fase da vida já podem levar a um comprometimento cardiovascular nos próximos 10 anos, foi realizado um estudo transversal com 576 escolares de 15 a 19 anos de 18 escolas públicas estaduais de ensino médio da zona urbana de Campina Grande - PB entre setembro de 2012 e junho de 2013. O cálculo amostral evidenciou que seria necessário no mínimo 570 escolares para a validação do estudo, logo o estudo teve uma amostra aceitável. Os critérios de exclusão do estudo foram situações que prejudicassem a execução de atividade física ou impedisse a realização dos procedimentos do estudo: gravidez, doença subjacente que cursasse com alteração do metabolismo dos lipídeos e/ou da glicemia.

   Foi utilizado o escore Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth (PDAY), uma escala de avaliação de risco precoce para o desenvolvimento de doença aterosclerótica utilizada para jovens e adultos jovens de 15 a 34 anos. O PDAY  classifica o risco de acordo com fatores modificáveis – colesterol não HDL, colesterol HDL, tabagismo, pressão arterial, índice de massa corporal (IMC), glicemia de jejum (GJ) e hemoglobina glicosilada HBA1c –  e não modificáveis - idade e sexo. 

   Cerca de 77,2% dos jovens realizavam 150 minutos ou mais de atividade física por semana, mas o sexo masculino (83,8%) quando comparado estatisticamente com o sexo feminino (66,5%) tinha uma maior adesão à prática atividade física. Esse dado segue o padrão mundial.  O sedentarismo esteve presente em 78,3% dos adolescentes, embora não tenha significância estatística, a população mais acometida foi a do sexo feminino (79,7%). O tabagismo teve uma baixa incidência e a diferença entre os sexos também não tiveram significância. 

   Ser do sexo masculino trouxe um aumento do risco em três vezes a pressão arterial aumentada e em duas vezes aumentado de ter HDL colesterol alterado em relação ao sexo feminino. Grande parte das mulheres apresentaram o HDL e o não HDL colesterol dentro da normalidade. Houve alteração da circunferência abdominal em apenas 3,3% e a grande maioria dos adolescentes eram eutróficos (62,8%). Não houve alteração significativa na glicemia dos adolescentes. 

   Quando avaliado pelo escore PDAY percebe-se que a maioria dos adolescentes têm um baixo risco cardiovascular (57,8), enquanto 31,8% apresentaram risco intermediário e 10,4% apresentaram baixo risco. Houve uma prevalência do risco intermediário e alto no sexo masculino (76,7%) enquanto as 28,1% das mulheres apresentaram esses graus de risco. A atividade física se comporta como um fator protetivo, enquanto que a circunferência abdominal aumentada e o sexo comportam-se como fatores de risco. Quando avaliados em conjunto o fator protetor da atividade física não foi significativo. 

   Esse estudo tem validade interna e não externa, ou seja, é aplicável apenas à população estudada, adolescentes de 15 a 19 anos de escolas públicas estaduais de ensino médio da zona urbana de Campina Grande, pois levou em consideração uma população específica de uma região, além de não ter levando em consideração jovens provenientes de escolas privadas e que não estão matriculados no ensino médio. Como é um estudo transversal, não é possível estabelecer uma relação causal, podemos apenas realizar um estudo descritivo.

Por José Ricardo Baracho 

Estudo analisado: 

1. COSTA, Ivelise Fhrideraid Alves Furtado da; MEDEIROS, Carla Campos Muniz; COSTA, Fernanda Dayenne Alves Furtado da; et. al. Adolescentes: comportamento e risco cardiovascular. J Vasc Bras. 2017, Jul-Set;16(3):205-213.

Referência complementar

1. CARMO, Eduardo Hage; BARRETO, Maurício Lima; SILVA JR, Jarbas Barbosa da. Mudanças nos padrões de morbimortalidade da população brasileira: os desafios para um novo século. Epidemiologia e serviços de saúde, v. 12, n. 2, p. 63-75, 2003
2. CESSE, Eduarda Ângela Pessoa. Epidemiologia e determinantes sociais das doenças crônicas não transmissíveis no Brasil. 2007. Tese de Doutorado.
3. DE ANDRADE SCHRAMM, Joyce Mendes et al. Transição epidemiológica e o estudo de carga de doença no Brasil. Ciência & Saúde Coletiva, v. 9, n. 4, p. 897-908, 2004.

Sono, dieta, composição corporal e qualidade de vida: há uma relação de peso entre tais fatores?

Aqui vai uma análise que pode interessar bastante aos estudantes de Medicina e aos já profissionais da área: Se você tem o costume de dormir pouco tempo, de qual forma tal hábito poderia afetar sua qualidade de vida, composição corporal e dieta? Um estudo realizado com pacientes obesos, desenvolvido por pesquisadores italianos e publicado há um ano na Eating and Weight Disorders - Studies on Anorexia, Bulimia and Obesity, objetivou avaliar se o hábito de dormir poucas horas de sono influencia nas questões supracitadas .

Trata-se de um estudo transversal desenvolvido ao longo de um ano e meio (janeiro de 2014 a junho 2015). Os critérios de inclusão foram indivíduos entre 18 e 65 anos, com Índice de Massa Corporal (IMC) maior ou igual a 30kg/m² e brancos de etnia italiana. A amostra incluiu 137 pacientes (105 mulheres e 32 homens).

Uma das questões que chama atenção inicialmente é o fato de indivíduos obesos de um modo geral serem postos em um grupo apenas, sendo que aqueles categorizados como obesos grau I (IMC de 30 a 34,9kg/m²)  apresentam uma proporção de massa gorda bem menor que aqueles obesos grau II ou III (IMC entre 35 e 39,9kg/m² e igual ou maior que 40kg/m², respectivamente). Além disso, com o próprio passar da idade ocorre alteração da composição corporal. Entendemos que eles utilizaram o pensamento inverso, buscando associar as poucas horas de sono aos demais índices de qualidade de vida, mas será que não se trata de uma situação cíclica, em que cada lado afeta o outro?

Continuando a falar do estudo: os sujeitos passaram por avaliação física e os critérios de obesidade foram assegurados, como anteriormente dito, pelo IMC. A composição corporal foi também avaliada utilizando-se a Densitometria por emissão de raios x de dupla energia (DEXA). Todos tiveram a dieta acompanhada por nutricionistas treinados para a pesquisa, avaliando a ingesta  calórica através de proteína, gordura e carboidrato, baseando-se na Tabela de Composição Alimentar Italiana. A qualidade de vida foi avaliada com base no questionário Short-Form-36 e o tempo de sono foi definido como baixo <300min/dia e maior ou igual a 300min/dia.

Primeiro vamos chamar atenção à duração do sono que foi considerada como valor de corte: 300 minutos. Isso é o equivalente a 5 horas diárias. Será que dormir um mínimo de 5 horas por dia é uma duração suficiente? Será que uma estratificação mais ampla não poderia ter sido utilizada, uma vez que dormir 5 horas e 8 horas, por exemplo, parecem ser realidades bem diferentes e todos esses indivíduos foram postos no mesmo grupo? Uma outra questão a ser levantada é das diferenças de idade. Sabe-se que o tempo de sono é variável com a faixa etária, sendo que indivíduos mais velhos tendem a, fisiologicamente, dormir menos tempo. O estudo em questão pareceu desconsiderar essa diferença.

Dos resultados, o estudo encontrou no grupo de menor tempo de sono uma maior quantidade de massa gorda e maior consumo diário de carboidratos. Os dados estão melhor descritos na tabela abaixo.

Penso sim que o estudo traz uma visão interessante acerca dos efeitos de baixo tempo do sono em indivíduos obesos. Porém, por considerar na amostra apenas indivíduos obesos já tende a cair na dificuldade de se estabelecer uma relação em que o efeito não seja o causador da exposição, e vice-versa. Esse ponto poderia ter ficado mais claro observando por meio de uma metodologia longitudinal, por exemplo, se indivíduos com IMC normal com o passar dos anos, sofrendo restrição de sono, tenderiam a tomar uma dieta rica em carboidratos, se se tornariam obesos e teriam a qualidade de vida afetada. Uma outra forma seria avaliar apenas indivíduos com obesidade grau I e perceber se houve mudança em sua composição corporal e nos demais critérios abordados ao haver restrição de sono.

Poderia também ser desenvolvido um estudo retrospectivo, em que os pacientes fossem avaliados a partir do desfecho e daí pudéssemos investigar o padrão de sono nestes indivíduos.

Considero a potencialidade trazida por esta pesquisa e o quanto ela poderá incentivar que estudos ainda maiores sejam desenvolvidos e nos permita compreender ainda mais, do ponto de vista neurológico e metabólico, o quanto manter um sono saudável é importante para nossa saúde mental e física.

Por Lucas Soares Bezerra

Estudo analisado:
Poggiogalle E, Lubrano C, Gnessi L, Marocco C, Lazzaro LD, et al. Reduced sleep duration affects body composition, dietary intake and quality of life in obese subjects. Eating and Weight Disorders - Studies on Anorexia, Bulimia and Obesity. September 2016, Volume 21, Issue 3, pp 501–505.

Análise do Estudo: Associação entre Indicadores Cardiometabólicos e Elevação da Frequência Cardíaca de Repouso e Esforço em Escolares

Introdução

   Devido ao fato de haver poucos estudos a respeito da relação da frequência cardíaca com alterações metabólicas, foi realizada uma pesquisa no município de Santa Cruz do Sul, Rio grande do Sul, com o objetivo de verificar uma possível associação da frequência cardíaca e disfunções metabólicas em crianças e adolescentes, tendo sido publicada na Revista da Sociedade Brasileira de Cardiologia.

   Com o tema: Associação entre Indicadores Cardiometabólicos e Elevação da Frequência Cardíaca de Repouso e Esforço em Escolares, tal estudo buscou por informações que pudessem contribuir no desenvolvimento de mecanismos de prevenção e tratamento de complicações cardiovasculares e metabólicas. 

   A Frequência Cardíaca (FC), por ser utilizada para avaliação da resposta do sistema cardiovascular durante os estados de repouso e esforço, se mostrou um bom parâmetro para investigação das alterações autonômicas cardíacas. Desse modo, associando-se a FC com indicadores cardiometabólicos, este estudo esperou ser útil na melhora da qualidade de vida de crianças e adolescentes.

Métodos

   Os participantes do estudo de corte transversal, foram 2.098 indivíduos, de ambos os sexos (feminino e masculino), com idades entre 7 e 17 anos, que pertenciam a escolas municipais, estaduais e particulares da zona urbana e rural do município de Santa Cruz do Sul.

   Frequência Cardíaca em repouso e esforço, pressão arterial (PA) em repouso; pressão de pulso (PP); duplo-produto (DP); consumo de oxigênio pelo miocárdio (mVO2); indicadores bioquímicos, avaliados através do soro, sendo eles perfil lipídico e glicêmico, e antropométricos (índice de massa corporal e circunferência da cintura), foram as variáveis utilizadas na avaliação do estudo.

   A FC de repouso foi mensurada com o escolar sentado, tendo repousado por 5 minutos, e avaliada pelo frequencímetro modelo FT1 e sensor de FC anexado na linha peitoral sobre o esterno com cinta elástica. O valor mais baixo mensurado pelo frequencímetro foi considerado para FC de repouso. 

   A FC de esforço foi avaliada após a realização de teste de corrida ou caminhada de 6 minutos, que aconteceu na pista de atletismo da Universidade de Santa Cruz do Sul, de acordo com as orientações do protocolo preconizado pelo Projeto Esporte Brasil. Os resultados foram coletados imediatamente após a interrupção do teste. Os valores de FC de esforço foram expressos em batimentos por minuto (bpm) e também obtidos pelo frequencímetro.

   A avaliação da PA foi realizada utilizando-se o braço esquerdo, com o indivíduo sentado, após 5 minutos de repouso, tendo sido obtidas duas medidas e utilizados esfigmomanômetro, estetoscópio e manguito adequados ao perímetro braquial do escolar. Os valores mais baixos de pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD) foram considerados, e a PP resultado da diferença entre estas duas. As avaliações foram realizadas na Universidade supracitada.

   Amostra de soro do escolar, em jejum prévio por 12 horas, foi utilizada para avaliação dos indicadores bioquímicos (perfil lipídico e níveis de glicose). Colesterol total (CT), fração HDL e triglicerídeos foram dosados. O colesterol LDL foi calculado através da equação de Friedewald, Levy e Fredrickson. As análises foram realizadas no equipamento automatizado Miura One (I.S.E, Roma, Itália), foram utilizados kits comerciais.

   Com peso e estatura, foi calculado o IMC de cada aluno, portando-se balança e estadiômetro para avaliação. A CC foi mensurada com a utilização de fita métrica inelástica e os valores de DP obtidos por meio do cálculo de PAS x FC. Os valores de mVO2 foram obtidos através da fórmula de conversão do DP: mVO2 = (DP x 0,0014) – 6,3, esta proposta por Hellerstein e Wenger. 

   A classificação de Tanner foi utilizada para avaliação do estágio maturacional (dividido em 5 fases), sendo avaliados o desenvolvimento da pilosidade pubiana e dos genitais dos indivíduos de ambos os sexos, estes tendo escolhido a fase que se assemelhava aos seus estádios de desenvolvimento.

   A análise estatística dos dados foi realizada no programa estatístico SPSS c. 23.0, os quais foram apresentados em média (desvio-padrão). Posteriormente, dividiu-se os valores da FC de repouso e esforço em quartis, e a comparação dos valores médios dos indicadores cardiometabólicos, de acordo a categorização com os quartis da FC de repouso e esforço, foi realizada por meio da análise de variância (ANOVA), com teste Post Hoc de Tukey para comparação entre os grupos. 

   A associação entre os valores de FC de repouso e esforço com os indicadores cardiometabólicos foi testada por meio de regressão linear, ajustada para sexo, idade, IMC e estágio maturacional. Foram consideradas significativas as diferenças para p<0,05, para todas as análises.

Resultados

   Este estudo analisou 2.098 escolares, dos quais 903 (43%) eram do sexo masculino e 1195 (57%) do sexo feminino, com médio de idade 11,50 anos (+- 2,77), como pode ser observado na Tabela 1.

       Comparou-se os valores médios dos indicadores cardiometabólicos com os quartis da FC de repouso (Tabela 2) e foi demonstrado que houve associação significativa entre DP (0,678 p<0,001) e mVO2 (0,678 P<0,001) com FC em repouso. Também houve diferença significativa para valores de colesterol LDL (p=0,003) e nos valores de DP e mVO2 de um quartil para outro, tendo todos os quartis diferido de forma crescente entre si. Não se obteve associação significativa entre PP e FC.   Os indicadores cardiometabólicos foram comparados com os quartis de FC de esforço (Tabela 3) e observados valores mais elevados no quarto quartil em relação ao primeiro para PAS (108,71 mmHg; p<0,001), PAD (66,43 mmHg; p<0,001), glicose (90,58 mg/dL; p=0,028) e ácido úrico (4,40 mg/dL; p<0,001). 

   Houve fraca associação, apesar de significativa, entre FC de repouso e indicadores cardiometabólicos (PAS, glicose e colesterol HDL), parâmetros explicitados na Tabela 4.

   Foi encontrada associação entre a FC de repouso com o mVO2, e, para FC de esforço, somente o ácido úrico esteve associado, o qual demonstrou ser um preditor do aumento da FC de esforço na amostra avaliada.

Discussão

   O estudo analisado teve a intenção de avaliar as possíveis associações entre FC e distúrbios metabólicos, tendo sido identificada associação entre FC de repouso elevada (>=91 bpm) e maiores níveis de colesterol LDL (88,68 mg/dL; p<0,001). Durante exercício, a FC elevada foi associada a valores elevados de PAS (108,71 mmHg; p<0,001), PAS (66,43 mmHg; p<0,001), glicose (90,58 mg/dL; p=0,028) e ácido úrico (4,40 mg/dL; p<0,001).

   Como visto, o ácido úrico demonstrou boa associação com FC de esforço (B=0,73; p=0,015), e pôde ser considerado um preditor do aumento de riscos cardiometabólicos.

   A associação de PAS, glicose e colesterol HDL com FC foi fraca, mas permitiu a suspeita de instalação de um quadro de síndrome metabólica, mesmo que em estágio inicial.

   A associação significativa entre DP e mVO2 com FC em repouso foi bastante importante para a conclusão de que valores elevados desta estão associados a piores condições funcionais em idades mais avançadas. 

   DP e mVO2 expressam características de trabalho cardíaco e, com isso, foi possível aferir que FC elevada em repouso tenha relação com ocorrência de problemas de saúde. Isto é, quanto maior a FC de repouso, maior a sobrecarga cardíaca do escolar, como explicitado no estudo.

   A metodologia do estudo foi bem realizada, com cálculos minuciosos e utilização de parâmetros confiáveis, contudo a falta de valores de referência para DP e mVO2 para os escolares, dificultou a interpretação dos resultados. Outra limitação foi a impossibilidade de avaliar os valores de DP e mVO2 de esforço, mas, apesar disso, com os achados obtidos pôde-se indicar a FC como uma medida potencial para o diagnóstico de doenças metabólicas e cardiovasculares. 

   Por fim, concluiu-se que escolares com FC de repouso >= 91 bpm apresentam médias mais elevadas de colesterol LDL. Para FC de esforço, indivíduos com >= 185 bpm apresentaram elevação na PAS e PAD, assim como nos níveis de glicose e ácido úrico. 

   Por meio desta análise conclui-se que este estudo obteve importância na avaliação de risco cardiovascular em crianças e adolescentes com FC de repouso elevada. Sendo assim, por meio deste e com a realização de próximos estudos sobre o tema, procurando-se excluir as limitações presentes neste (obter valores de referência de DP e mVO2 para a faixa etária infantil seria uma forma de aumentar a significância do estudo), poder-se-á implantar medidas de prevenção e direcionar o tratamento de complicações cardiovasculares e metabólicas.

Referência

SILVA, Cristiane Fernanda da; BURGOS, Miria Suzana; SILVA, Priscila Tatiana da; BURGOS, Leandro Tibiriçá; WELSER, Letícia; SEHN, Ana Paula; HORTA, Jorge André; MELLO, Elza Daniel de; REUTER, Cézane Priscila. Associação entre Indicadores Cardiometabólicos e Elevação da Frequência Cardíaca de Repouso e Esforço em Escolares. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Rio de Janeiro, v. 109, n. 3, p.191-198, set. 2017.