Vulvovaginite recorrente, por que tratar o parceiro se não é DST?

Na prática clínica, é muito comum tratar o parceiro de pacientes com quadros recorrentes de vulvovaginites por Candida Sp. De acordo com a literatura especializada, ainda que não seja considerada uma doença sexualmente transmissível (DST), os parceiros nesses casos comportam-se como portadores assintomáticos desses agentes, propiciando a recolonização vaginal após o tratamento clínico adequado.

Vamos analisar um estudo brasileiro que avaliou pacientes com quadro sugestivo de vaginite fúngica, bem como os parceiros sexuais daquelas com quadros de repetição.

Foi realizado um estudo prospectivo de 2007 a 2012 com 830 pacientes entre 18 e 65 anos de idade com quadro clínico compatível com vaginite fúngica (e.g. queixas de prurido, hiperemia). Pacientes com condições imunodepressoras foram excluídas, dado que a Candida Sp é uma espécie oportunista. O diagnóstico foi confirmado por isolamento fúngico em 40 pacientes, das quais 24 com quadros recorrentes. Somente 15 paceiros sexuais, do quais 10 assintomáticos, aceitaram participar do estudo e também foram submetidos a isolamento fúngico. Todos os pacientes com cultura positiva foram tratados a despeito da sintomatologia com Miconazol vaginal, Fluconazol 250mg oral e/ou Cetoconazol 400mg oral.

O estudo flagrou que Candida albicans foi a espécie mais isolada nos casais. Entre os 15 casais rastreados, houve uma concordância de 100% entre a espécie presente na mulher e seu parceiro (p=0,000). Como conclusão, os autores ressaltam que provavelmente os parceiros apresentam papel importante na perpetuação do quadro de vaginite recorrente por atuarem como portadores assintomáticos.

Vamos lá... este é um artigo interessante, porém com algumas limitações importante e seus resultados precisam ser analisados com cautela.

A primeira coisa que devemos nos perguntar a ler este artigo é que, embora seja descrito como um estudo longitudinal, não há descrição de como foi feito o recrutamento e seguimento clínico das pacientes e seus parceiros. O artigo até cita que os indivíduos foram acompanhados mensalmente e exames foram solicitados, mas não detalha por quanto tempo ou como foi realizado o seguimento. Dá impressão que temos na verdade um estudo de corte transversal!

Outra coisa pode acontecer aqui: efeito placebo. É claro que o indivíduo saber que está sendo tratado não influenciaria a cura micológica, ou seja, a negativação da cultura após o tratamento. Entretanto, a recidiva clínica pode não acontecer caso a paciente saiba que seu parceiro está ou não sendo tratado!

O achado de correlação de 100% entre a espécie de Candida da mulher e seu parceiro, apesar de significativo também não representa muita coisa. Isso por que não há dados suficientes no artigo que demonstrem uma comparação entre um grupo com recidiva versus sem recidiva para afirmar que essa correlação tem relação com a recorrência de fato. O contato sexual poderia por si só ser suficiente para explicar a proliferação de espécies idênticas no parceiro sem que isso seja influenciador para ter vaginite recorrente ou não. Seria necessário comparar pacientes com vaginite recorrente e seus parceiros com as pacientes com vaginite isolada ou assintomáticas mas com exame micológico positivo e seus parceiros.

Além disso, ainda que a comparação proposta tivesse sido feita e fosse estatisticamente significante, é importante salientar que em nenhum momento foi exposto o cálculo amostral que permita adequada generalização dos resultados. Se usarmos a informação da introdução de que a literatura mostra essa associação em 25% dos parceiros sexuais de mulheres com vulvovaginite recorrente, a amostra necessária para demostrar essas associação com uma precisão de 10% com um poder estatístico de 80% e significância de 5% é de 288 pacientes (esse cálculo pode ser feito no site do Laboratório de Epidemiologia e Estatística). Ou seja, seriam 288 pacientes e 288 parceiros! Entretanto aqui foram incluídas na análise estatística apenas 45 pacientes e 15 parceiros.

Por fim, vamos lembrar que a pergunta aqui (lembra da PICOTT question?) é referente a terapêutica (A terapia antifúngica em parceiros de pacientes com vulvovaginite fúngica recifivante reduz a chance de novos episódios?). Para este tipo de pergunta, o estudo com melhor desenho é o ensaio clínico randomizado. Os estudos observacionais não são bons para confirmar associações, mas sim para levantar hipóteses! O próprio artigo cita que estudos controlados prévios falharam em demonstrar esse benefício.

Dessa forma, esses resultados embora seja importante por revelar as etiologias específicas da vulvovaginite fúngica nesse contexto clínico e nos permitam levantar uma hipótese observacional, não se presta para firmar uma associação ou ainda propor conduta clínica.


Estudo analisado: Boatto HF, Girão MJBC, Moraes MS, Francisco EC, Gompertz, OF. O papel dos parceiros sexuais sintomáticos e assintomáticos nas vulvovaginites recorrentes. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 2015; 37(7): 314-318. DOI: 10.1590/S0100-720320150005098.

Por: Marcelo Santos

Avaliação dietética de pacientes hipertensos hospitalizados

     Foi realizado em um Hospital de Urgências de Sergipe um estudo de corte transversal onde foi avaliado a ingestão de nutrientes responsáveis pela regulação do sistema pressórico em pacientes hipertensos internados na unidade de saúde. Esse estudo foi realizado entre os meses de novembro de 2014 e fevereiro de 2015 e teve como objetivo avaliar a ingesta de sódio, potássio, cálcio, magnésio e ferro, além das vitaminas C e E, nutrientes que tem uma íntima relação com o aumento dos níveis pressóricos. 

    Foram excluídos do estudo gestantes, pacientes com alimentação por via parenteral, pacientes com algum tipo de deformidade física e os pacientes que se recusaram participar do estudo. Os 154 pacientes que formaram a amostra tinham a pressão arterial de 140x90 mmHg ou já tomavam anti-hipertensivos. A idade média da população estudada foi de 50,56 ± 14,25 anos. 57% da população foi do sexo masculino, 70% da população era de adultos jovens e 30 % de idosos.
    O questionário usado para a coleta de dados foi o inquérito dietérico de recordatório de 24 horas (R24h) realizado durante a anamnese do paciente. Para avaliar os resultados encontrados foi utilizado o AMDR (Acceptable Macronutrient Distribuition Range), o AI (Adequate Intake) e o EAR (Estimated Average Requirement).
     Esse estudo evidenciou que os 96,36% dos pacientes fazem um alta ingestão de carboidratos e que 82,72% fazem baixa ingestão de proteína. Maior parte dos pacientes fizeram ingestão da lipídio (55,45%) dentro do recomentado.

    Quanto a ingestão de sódio e potássio, estava adequado na maior parte da amostra estudada. A ingestão adequada de sódio é de no máximo 2400 mg/dia de acordo com a AI, o valor encontrado no estudo foi de 1202,48 ± 537,46 mg/dia, já a referência máxima de potássio é de até 4700 mg/dia,  e o a quantidade média encontrada foi de 1914,92 ± 671,66 mg/dia. Na população estudada houve uma inadequada ingestão de Zn, 85,59% dos homens e 51,99% das mulheres apresentaram uma má ingestão de zinco, enquanto que a má ingestão de Mg variou de 87 a 95%. O Ca também teve uma alta taxa de inadequação gestacional. 

     Como o desenho do estudo é um corte transversal, torna-se incorreto fazer afirmações entre esses valores nutricionais e o surgimento da hipertensão arterial sistêmica quando analisamos apenas esse estudo. Contudo, pode-se afirmar que esses hipertensos estudados têm um habito alimentar irregular. Pode-se afirmar que esse estudo tem validade interna, não podendo extrapolar esses dados para pacientes de outras regiões ou estados, haja vista que o perfil alimentar pode variar de um local para outro.
    O questionário R24h, usado na pesquisa, é coletado a partir da entrevista com o paciente, nele é pedido para que o paciente informe o que ingeriu nas últimas 24 horas. Esse formulário é sujeito a algumas erros, como por exemplo, o paciente omitir ou esquecer a ingestão de certos alimentos ao longo do dia.
    De forma geral, a conclusão do artigo está correto, é necessário uma maior investigação para avaliar o perfil dietético dos hipertensos, visando evitar outras comorbidades, e pesquisa sobre o que leva esses pacientes a fazerem uso de dietas irregulares. Para isso é necessário a equipe multiprofissional, para melhor tratar esses pacientes e assim reduzir a mobimortalidade provocada pela hipertensão arterial sistêmica.

Referência:

• Palmeira dos Santos, T M; Guilherme dos Santos, A; Araújo, A M; et. Al. Hipertensão: uma avaliação dietética de pacientes hospitalizados. Rev Bras Hipertens vol. 23(2):34-8, 2016

Texto produzido por José Ricardo Baracho

Inibição da Angiotensina e da Neprilisina Vs iECA na Insuficiência Cardíaca: Análise dos resultados do Estudo PARADIGM-HF

A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica causada por uma anormalidade estrutural e/ou funcional resultando em redução do débito cardíaco e/ou pressões intracardíacas elevadas em repouso ou durante estresse. Na sua fisiopatologia, destacam-se além dos fatores hemodinâmicos os fatores neuro-humorais, sobretudo a ativação do Sistema Renina Angiotensina-Aldosterona (SRAA) que traz como atores moleculares principais a Enzima Conversora de Angiotensina (ECA) e o seu produto de catálise a Angiotensina II. Assim, os inibidores da ECA (iECA) têm sido fundamentais para o tratamento da insuficiência cardíaca ,uma vez que o enalapril mostrou reduzir o risco de morte em dois ensaios:  o CONSENSUS e o SOLVD. Ficou demonstrado que o tratamento em longo prazo com enalapril diminui o risco relativo de morte em 16% entre pacientes com sintomas leves a moderados.

                A inibição da Neprilisina é responsável pelo aumento dos níveis séricos de peptídeos vasoativos que possuem ação antagônica à ativação deletéria do SRAA. Em estudos experimentais, a inibição combinada do SRAA e da neprilisina apresentou efeitos superiores quando comparado as abordagens isoladas, porém em ensaios clínicos a inibição combinada foi associada à angioedema grave. Desse modo, foi desenvolvido um composto supramolecular denominado LCZ696 que consiste na combinação de Sacubitril (inibidor da Neprilisina) e Valsartan (bloqueador do receptor de Angiotensina).

                Portanto, o ensaio PARADIGM-HF examinou se os efeitos em longo prazo da LCZ696 na morbidade e na mortalidade eram superiores aos efeitos da inibição da ECA com enalapril em pacientes com IC crônica e com fração de ejeção reduzida.  O ensaio foi duplo-cego randomizado, de modo que foram randomizados 8442 pacientes com IC de classe II, III ou IV e uma fração de ejeção de 40% ou menos para receber LCZ696 (dose de 200 mg 2x ao dia) ou enalapril ( uma dose de 10 mg 2x ao dia), além da terapia recomendada. O desfecho primário foi composto por mortes por causas cardiovasculares ou primeira hospitalização por insuficiência cardíaca, mas o ensaio foi projetado para detectar uma diferença nas taxas de mortalidade por causas cardiovasculares.

                O ensaio foi interrompido cedo, de acordo com regras pré-especificadas, após uma mediana de seguimento de 27 meses uma vez que o limite para um benefício evidente com LCZ696 foi ultrapassado. Assim, tratou-se de um estudo truncado o que poderia predispor a superestimativa do benefício ou simulação de um falso efeito da droga. Porém, apesar de ser um ensaio truncado, no momento do fechamento do PARADIGM-HF todos os pacientes já tinham sido incluídos e foram obtidos 2031 desfechos primários de modo a preservar sua veracidade. O desfecho primário ocorreu em 914 pacientes (21,8%) no grupo LCZ696 e em 1117 pacientes no grupo enalapril ( 26,5%). Um total de 714 pacientes (17%) que receberam LCZ696 e 835 pacientes (19,8%) que receberam enalapril morreram de modo que desses pacientes , 558 (13,3%) e 693 (16,5%) morreram por causas cardiovasculares (P<0,001) .Em comparação com enalapril ,LCZ696 também reduziu o risco de hospitalização por insuficiência cardíaca em 21% (P<0,001).

                Quando se faz uma análise sistematizada do estudo percebe-se o baixo risco de víés uma vez que se trata de um ensaio randomizado o que diminui o viés de confusão, duplo-cego o que reduz o viés de aferição do desfecho e etc. Ademais, as conclusões estão baseadas em análise de desfecho primário e de toda a amostra do ensaio o que reduz os erros aleatórios. Em relação à magnitude, o NNT é igual a 21, ou seja, 21 pacientes precisam utilizar LCZ696, durante 27 meses, para prevenir um desfecho (óbito de causa cardiovascular ou hospitalização por insuficiência cardíaca). Assim, esse efeito é tanto quantitativamente como qualitativamente relevante.

                Quando o ensaio é analisado do ponto de vista da demonstração da tolerabilidade e da segurança da terapia com LCZ696 pode-se observar um problema. O estudo utiliza uma estratégia pouco utilizada em ensaios clínicos de fase III, ou seja, a utilização de uma fase de run-in. Dessa forma, antes de serem randomizados, os pacientes foram submetidos, de maneira aberta, por 4 a 6 semanas , ao LCZ696 e somente entraram no estudo aqueles que toleraram o medicamento. O estudo então progrediu apenas com pacientes que toleraram o LCZ696, o que reduz a validade externa em termos de segurança e de eficácia uma vez que má tolerância reduz a eficácia.

                Outro ponto importante a ser questionado é sobre qual foi o conceito testado no PARADIGM-HF, ou seja, saber se o benefício clínico advém verdadeiramente da nova droga inibidora da neprilisina o sacubitril. O método correto deve se basear na comparação entre a nova terapia e um grupo controle sem a terapia, ou seja, o correto é comparar intervenção + tratamento padrão ideal VS tratamento padrão ideal. No estudo PARADIGM-HF, o tratamento padrão no grupo Sacubitril foi melhor do que o tratamento padrão do grupo controle de modo que no grupo sacubitril objetivou um bloqueio do SRAA com dose máxima de Valsartan (320 mg/dia) comparado ao grupo controle que utilizou metade da dose máxima de enalapril (20 mg/dia de forma fixa). Assim, a questão que se coloca é: a maior eficácia do LCZ696 está associada ao advento do sacubitril ou ao maior bloqueio do SRAA?

                Os autores justificaram, no artigo, que a inibição simultânea da ECA e da neprilisina deveria ser evitada pelo risco de angioedema. Adicionalmente, outra crítica feita é em relação a dose-alvo de enalapril utilizada no ensaio PARADIGM-HF quando comparada a outros estudos de impacto na IC como o CONSENSUS e o SOLVD. Assim, no estudo PARADIGM-HF a dose utilizada foi 10 mg BID enquanto no estudo CONSENSUS a dose proposta foi de 40 mg ,embora uma minoria tenha atingido a dose ,sendo a média de 17 mg. Por isso, questiona-se se a utilização da dose média de 20 mg ao invés de dose fixa seria mais eficaz e se o bloqueio no grupo controle foi menor que no grupo sacubitril.

                A diretriz americana sobre IC é mais flexível em relação a posologia alvo do enalapril aceitando tanto 10 mg BID quanto 20 mg BID. Por outro lado, a diretriz da Sociedade Europeia de Cardiologia recomenda a dose-alvo do CONSENSUS, ou seja, 20 mg BID. Os autores do estudo PARADIGM-HF concluíram que a inibição dupla do SRAA e da neprilisina foi superior à inibição isoladamente da ECA pelo enalapril na redução do risco de morte e de hospitalização por IC crônica. Apesar da conclusão do estudo, deve-se estar atento às limitações apresentadas por ele, sobretudo em relação à tolerabilidade e em relação à dose de bloqueio nos grupos de comparação. Assim, é necessária a conjugação da evidência trazida pelo estudo PARADIGM-HF em relação ao LCZ696, a experiência profissional para o uso desta nova classe de drogas e a peculiaridade cllínica de cada paciente no manejo da IC. 

McMurray JJV, Packer M, Desai AS, et al. Angiotensin-Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure. N Eng J Med published on line on August 30, 2014. DOI: 10.1056/NEJMoa1409077.

               

Yoga e saúde: uma relação que precisamos levar mais a sério

   Originada na Índia por volta de 4.000 anos atrás, a yoga é uma prática holística que tem como objetivo proporcionar bem-estar físico, emocional e espiritual através de técnicas de respiração, consciência corporal e meditação. Ela tem se tornado cada vez mais popular em culturas ocidentais, especialmente, associada a treinos físicos e hábitos de vida “fitness”, porém é importante que esta prática seja melhor reconhecida quanto forma complementar de cuidado em saúde.

    Um estudo publicado no THE JOURNAL OF ALTERNATIVE AND COMPLEMENTARY MEDICINE em 2002, através de uma revisão sistemática do assunto, tratou de compilar informações sobre os benefícios da yoga em pessoas saudáveis ou com algum comprometimento músculo- esquelético ou doença cardiopulmonar. A base de dados utilizada foi o MEDLINE, as palavras-chave “yoga” ou “yogic”, e as buscas foram limitadas a publicações a partir de 1985 e em inglês. Além disso, foram incluídos apenas os estudos que reportassem efeitos fisiológicos objetivos da prática da yoga, enquanto que os que avaliaram apenas medidas subjetivas da meditação ou efeitos neurocomportamentais foram excluídos. Assim, 120 estudos foram selecionados, porém, aproximadamente metade deles foram publicados na literatura indiana e houve alguma dificuldade de ter acesso a parte desses estudos, principalmente por não estarem disponíveis online. Por fim, os estudos selecionados tinham que ter a maior parte dos seguintes atributos: foco, veracidade, integridade, rigor, utilidade e clareza.

    A revisão mostra, então, que a prática regular da yoga pode trazer benefícios para o status cardiopulmonar de adultos saudáveis: há uma melhora na capacidade pulmonar, na distribuição de oxigênio, na frequência respiratória e na frequência cardíaca em repouso, conferindo uma capacidade física mais adequada aos adultos praticantes. Além disso, para pessoas já hipertensas, alguns dos estudos selecionados demonstraram que a prática da yoga pode atuar na diminuição da pressão arterial tanto quanto o tratamento com anti-hipertensivos, porém é importante ressaltar que parte desses estudos tinham um tamanho amostral insuficiente ou não fizeram comparação com um grupo controle. Vale ressaltar ainda que para além das questões cardiopulmonares, a revisão relata benefícios também para pacientes com osteoartrite de mãos, síndrome do túnel do carpo, bronquite crônica, asma.

    Por fim, acredito que artigo apresenta algumas falhas ou vieses: ele não nos informa ao certo quantos estudos foram selecionados ao final, o que é essencial para uma boa revisão; além disso ele opta por não fazer nenhuma análise quantitativa, e isso poderia trazer informações mais concretas e explícitas sobre o assunto. Porém, o que mais me chamou a atenção é que ele é um alerta a todos nós de que a assistência à saúde deve se debruçar mais sobre a yoga e outras práticas alternativas, para assim entendermos seus reais benefícios e aplicarmos mais na nossa prática clínica diária.

ESTUDO ANALISADO:

Raub, J. (2002). Psychophysiologic Effects of Hatha Yoga on Musculoskeletal and Cardiopulmonary Function: A Literature Review. The Journal of Alternative and Complementary Medicine, 8(6), pp.797-812.

Abordagem do artigo americano ‘Benefits and Risks of Anticoagulation Resumption Following Traumatic Brain Injury’

Foi o risco aumentado de hemorragia associado ao uso de anticoagulante após lesão cerebral traumática (LCT) que deu origem a este estudo. O objetivo foi estimar o risco de eventos trombóticos e hemorrágicos associados ao uso de varfarina após a lesão citada acima.

O estudo foi realizado através da análise retrospectiva de dados de pacientes beneficiários do serviço ‘medicare’, com pelo menos 65 anos de idade, hospitalizados por lesão cerebral traumática, durante os anos de 2006 a 2009, que tenham recebido varfarina no mês anterior à lesão. O ‘n’ de tal estudo foi de 10.782.

A intervenção considerada foi o uso de varfarina no período de cada 30 dias seguintes à alta, após a hospitalização pela lesão cerebral.

Tal estudo foi aprovado pelo conselho de revisão institucional da Universidade de Maryland, Baltimore, e os dados obtidos do Centro de Informações sobre Condição Crônica e do Centro de Controle e Prevenção de Doenças para Lesão Cerebral Traumática foram as principais fontes de dados. Foram incluídos no estudo pacientes beneficiários do ‘medicare’ com diagnóstico de alta de LCT, com idade mínima de 65 anos no momento da LCT, sobrevivência à alta hospitalar, inscrição contínua nas Peças A e B do ‘Medicare’ sem inscrição na Parte C por pelo menos 6 meses antes da data de admissão hospitalar para LCT, inscrição no Plano de Medicamentos prescritos da Parte D durante o mês anterior ao LCT e durante todo o tempo de seguimento após o LCT, recebimento de varfarina sódica no mês anterior ao LCT e nenhum episódio de LCT nos 6 meses anteriores ao evento do índice.

A idade média dos participantes do estudo foi de 81,3 anos, a amostra foi predominantemente feminina (64%) e branca (92%), com alta prevalência de comorbidades (hipertensão arterial, doença cardíaca isquêmica, FA, IC). O tempo médio de seguimento após a alta da internação foi de 524,9 dias.

Como resultado, constatou-se que os beneficiários que usaram varfarina por 7 a 12 meses foram mais jovens do que aqueles que usaram varfarina por 1 a 6 meses e do que os que não usaram varfarina, e eram menos propensos a ter uma permanência hospitalar >= 9 dias.
Houve 962 eventos trombóticos e 731 eventos hemorrágicos durante os 12 meses após a alta hospitalar para LCT (Tabela 3); 833 eventos de AVC hemorrágicos ou isquêmicos. Não foram registrados eventos de hemorragia adrenal. Durante os 12 meses subsequentes ao LCT, a taxa anualizada não ajustada de eventos trombóticos por 1000 beneficiários foi de 113,5 (IC 95%, 102,9-125,2) entre aqueles que usaram varfarina e 155,9 (IC 95%, 143,5-169,3) entre aqueles que não utilizavam varfarina (Tabela 3). Já a taxa de eventos hemorrágicos por 1000 beneficiários foi de 119,8 (IC 95%, 108,9-131,8) entre aqueles que usaram varfarina e 85,7 (IC 95%, 76,7-95,8) entre aqueles que não utilizam varfarina. A diferença de taxa absoluta de eventos trombóticos entre beneficiários com varfarina e beneficiários que não utilizam varfarina foi de 42,4 (IC 95%, 42,2-42,5), enquanto que a diferença absoluta de taxa de eventos hemorrágicos foi de 34,1 (IC 95%, 33,9-34,2).
Nos modelos de regressão ajustados, o uso de varfarina em um determinado período reduziu o risco de eventos trombóticos no período seguinte (risco relativo [RR], 0,77 [IC 95%, 0,67-0,88]) (Tabela 3) e aumentou o risco de eventos hemorrágicos no período seguinte (RR, 1,51 [IC 95%, 1,29-1,78]). Tal uso também reduziu o risco do desfecho composto de AVC hemorrágico ou isquêmico (RR, 0,83 [IC 95%, 0,72-0,96]) no período seguinte.

No estudo apresentado, pode-se analisar a presença de um possível viés de seleção, tipo de viés geralmente presente em estudos retrospectivos, onde os dados são obtidos num só local, onde estão presentes diversos casos de interesse. Também não foi citada a presença de outras medicações possivelmente utilizadas pelos casos e controles, que poderiam provocar interações medicamentosas e, de algum modo, interferir nos resultados. A gravidade dos pacientes também não foi analisada, ou até mesmo a quantidade de pacientes mais ou menos graves, fato que também tem potencial de intervenção nos resultados. Além de tudo isso, também não foi exposto se haveria algum dia durante o período estudado, em que não tivesse sido documentada a administração de varfarina a determinados pacientes, isto é, se houve algum erro nos documentos analisados que poderia causar viés.

Apesar do exposto acima, pôde-se concluir que a varfarina, apesar do maior risco de hemorragia (sangramento gastrointestinal superior, hemorragia adrenal e outras hemorragias) ao utilizá-la após LCTs, garante benefícios maiores, como a diminuição dos índices de AVCs trombóticos e hemorrágicos, e a diminuição dos eventos trombóticos (embolia pulmonar, trombose venosa profunda e infarto do miocárdio), sendo assim indicada a administração deste medicamento após a ocorrência de lesões cerebrais traumáticas.

Para futuros estudos, dois dos métodos que poderiam diminuir a ocorrência dos vieses expostos nessa discussão, seriam randomizar a amostra analisada e tornar o estudo um duplo-cego. Uma melhor avaliação da documentação (onde consta a administração da varfarina e o momento da retomada desta terapia, por exemplo) e exposição de como esta foi realizada também contribuiriam para um estudo mais relevante e aplicável.

REFERÊNCIA: ALBRECHT, Jennifer S.; LIU, Xinggang; BAUMGARTEN, Mona; LANGENBERG, Patricia; RATTINGER, Gail B.; SMITH, Gordon S.; GAMBERT, Steven R.; GOTTLIEB, Stephen S.; ZUCKERMAN, Ilene H. Benefits and Risks of Anticoagulation Resumption Following Traumatic Brain Injury. JAMA Intern Med. 2014;

XU, Haiyan. Should Anticoagulant Therapy Be Resumed After Traumatic Brain Injury? American College of Cardiology 2015.

E se a Bela Adormecida malhasse?

Comumente, ouvimos que o tempo de sono afeta diretamente a performance muscular de esportistas e da população em geral. Será que você, que vai à academia, ao ter o sono inadequado tem uma diminuição na força muscular e treinos de resistência?

Um grupo de pesquisadores australianos realizou uma revisão sistemática, buscando pelos conceitos "inadequate sleep", "resistance exercise" e "performance and physiological outcome" em cinco bases de dados (Web of Science, Embase, Scopus, PubMed e EBSCOHost), resultando em 17 estudos avaliados após verificação de qualidade e critérios de inclusão. O resultado desta pesquisa foi publicado no Journal of Science and Medicine in Sport.

Um dos problemas observados na revisão é que estudos de sono não podem cegar os pacientes, portanto, eles já perdem pontos na qualidade metodológica. Destes, ainda dois não apresentaram os fatores de confusão e a taxa de participantes que não concluíram a pesquisa e, mesmo tendo sido avaliados com baixo escore, foram incluídos (?).

Os estudos avaliados trouxeram informações detalhadas e complementares: alguns deles avaliaram restrição enquanto outros privação de sono. Dentre os pertencentes ao primeiro grupo encontrou-se queda no desempenho da leg press e deadlift (ambos exercícios de membros inferiores) após uma noite de privação, enquanto que no supino apenas após três noites. Porém, em exercícios como extensor e flexor de joelhos em indivíduos do sexo feminino e flexor de ombros e antebraços nos do sexo masculino não foram notadas alterações. No entanto, vale considerar que houve discordâncias de acordo com o horário de execução dos exercícios: quando pela manhã o desempenho de força foi mantido no treino flexor de ombros e braços, mas quando à tarde houve decréscimo.

Já nos estudos de privação de sono não foi encontrada alteração nas taxas de cortisol e testosterona  quando feita uma noite de privação. A perda de força muscular foi mais notada nos exercícios de flexão do joelho.

A revisão concluiu que tanto restrição quanto privação de sono sugerem decréscimo na força muscular ao desempenhar exercícios físicos. Porém, ainda não há clareza quanto ao papel dos hormônios neste processo. Sabemos que estes costumam alternar seus níveis ao longo do dia, principalmente o cortisol. Será que quando este se encontra mais elevado a qualidade dos exercícios decai (ou o contrário)?

Uma das reflexões que devemos fazer quanto ao estudo em análise é que houve certa heterogeneidade no desenvolvimento das pesquisas utilizadas. Quando consideramos 17 estudos incluídos na revisão, é preciso entender que não necessariamente avaliaremos características do conjunto, mas muitas vezes será uma análise de pontos individuais. Por exemplo: apenas um dos estudos investigados avaliou o efeito de noites seguidas de restrição de sono e apenas outros dois fizeram avaliação de resistência. Além disso, nem todos avaliaram ambos os sexos, nem os mesmos grupos musculares, nem mesmo utilizando um mesmo padrão de horas de restrição de sono (variando entre 2,5 a 6h de sono!) ou considerando o tempo de adaptação muscular dos indivíduos avaliados.

Se a Bela Adormecida malhasse, meus caros, poderíamos apenas dizer de certo que teríamos um interessante caso clínico a apreciar. Apesar que, uma maldição de 100 anos de sono profundo parece menos maléfica que 100 anos de privação de sono. Neste ponto, que bom que a bruxa não tinha ciência dos conhecimentos científicos atuais.

Por Lucas Soares Bezerra

Estudo analisado:
Knowles OE, Drinkwater EJ, Urwin CS, Lamon S, Aisbett B. Inadequate sleep and muscle strength: Implications for resistance training. J Sci Med Sport. 2018 Feb 2. pii: S1440-2440(18)30030-6. doi: 10.1016/j.jsams.2018.01.012.

Efeito terapêutico da música em crianças em pós-operatório de cirurgia cardíaca

Música é uma combinação de sons rítmicos, harmônicos e melódicos, sendo que muitos povos, através da história, acreditavam em seu efeito medicinal. Musicoterapia é o processo sistemático de intervenção em que o terapeuta ajuda o paciente a promover a saúde utilizando experiências musicais e as relações que se desenvolvem através delas como forças dinâmicas de mudança. O seu mecanismo é ainda bastante controverso, e existem diversas teorias que se somam para tal explicação, e diante disso, o estudo a ser analisado resolveu verificar de forma objetiva o efeito da música no pós-operatório imediato de crianças submetidas a cirurgia cardíaca e avaliar de forma subjetiva a ação da música no controle da dor, em conjunto com ações terapêuticas já usadas na prática médica convencional.

Trata-se de um ensaio clínico aleatorizado e controlado por placebo, o qual, no caso em estudo, foi a ausência de música. Foram estudadas 84 crianças consecutivas de 1 dia a 16 anos de idade (faixa de idade específica da UTI), que foram submetidas a cirurgia cardíaca, em seu pós-operatório imediato, definido como as 24 primeiras horas após a cirurgia, e que se encontravam em uma UTI exclusivamente cardiopediátrica do Hospital do Coração do Real Hospital Português de Pernambuco, no período de janeiro a junho de 2004. Foi estabelecida a razão de 1 controle:3 intervenção e estimou-se que, no grupo não exposto (controle), o percentual de pontuação na escala facial de dor igual ou superior a 2 ao término da intervenção seria da ordem de 65% e, no grupo dos expostos (intervenção), seria de 25%, resultando na estimativa amostral em 18 não expostos:54 expostos. Após a cirurgia e com o consentimento prévio dos pais através do termo de compromisso livre e esclarecido, as crianças foram aleatorizadas de forma sistemática (três intervenções consecutivas seguidas de um controle) e submetidas a uma sessão de 30 minutos de musicoterapia, utilizando música clássica previamente escolhida (Primavera, das Quatro Estações, de Vivaldi). A escolha da música foi baseada em estudos anteriores, os quais mostraram que músicas relaxantes (clássicas suaves) são compostas de amplitudes baixas, ritmo simples e direto e uma freqüência (tempo) de aproximadamente 60 a 70 batidas/minuto.

Foram avaliadas as variáveis FC (Frequência Cardíaca), PA (Pressão Arterial), PAM (Pressão Arterial Média), FR (Frequência Respiratória), T (Temperatura) e SatO₂ (Saturação de Oxigênio), através de monitor cardiopulmonar Siemens SC 6002 XL, antes de iniciarmos a música e 30 minutos após (ainda não se sabe o tempo ótimo, mas trabalhos sugerem uma variação de 25 a 90 minutos). Foram também observadas outras variáveis, como idade, sexo, tipo de cardiopatia e tipo de cirurgia cardíaca quanto à severidade (critérios de Jenkins et al.), bem como a sua correlação com as demais variáveis. Quanto ao tipo de cardiopatia, os pacientes foram agrupados da seguinte forma: cardiopatias congênitas acianogênicas (CCA) de shunt E-D; CCA obstrutivas; cardiopatias congênitas cianogênicas (CCC) com hipofluxo pulmonar; CCC com hiperfluxo pulmonar; cardiopatias congênitas (CC) complexas e cardiopatias adquiridas.

Os controles eram observados com os mesmos cuidados dos casos, utilizando um "CD branco" (sem música) que era "tocado" pelos mesmos 30 minutos, sendo coletados os dados antes e depois. Todo o processo feito através de um treinamento do observador para garantir uma padronização.

Nos 6 meses de estudo, foram estudados 84 pacientes, sendo 63 casos (com musicoterapia) e 21 controles (sem musicoterapia). Foram excluídas apenas cinco crianças: três controles, devido à recusa por não haver som no CD branco, o que é bastante compreensível, uma vez que se tratava de crianças maiores, que achavam que o tocador de CD estava quebrado, e dois casos, devido à recusa pelo estilo musical (clássico). Essas crianças maiores tinham seu estilo musical já bem definido, o que impediu a utilização de música clássica.

Nos Resultados, os dois grupos quanto à escala facial de dor segundo Bieri et al., antes e depois da intervenção musicoterápica. Observa-se uma diferença estatisticamente significante entre os dois grupos ao término da intervenção (p < 0,001)  (TABELA 3). 

Já quanto as características dos dois grupos quanto à FC, PAM, PAS, PAD, FR, SatO₂ e T, antes e depois da intervenção. Antes da intervenção, não houve diferença estatisticamente significante entre as variáveis mencionadas. Após a intervenção, houve diferença significante entre os grupos, com menores FC e FR para as crianças com musicoterapia quando comparadas com as sem musicoterapia (p = 0,04 e p = 0,02, respectivamente). As demais variáveis não apresentaram diferenças estatisticamente significantes (TABELA 4).

A generalização deste estudo é prejudicada pelo tamanho amostral, por existir um único hospital específico nessa área no momento da coleta dos dados. Outro aspecto metodológico é que os sujeitos deste estudo não foram aleatorizados por faixa etária, devido à heterogeneidade dos pacientes do centro estudado. Outra limitação diz respeito ao método subjetivo de análise da escala facial de dor, na qual foi tentada uma diminuição dos vieses através de palestra explicativa e com fácies semelhantes para unificação do experimento, o que não garante a sua homogeneidade. Talvez mais observadores de uma mesma fácies seria melhor. Temos, ainda, como possível limitação do estudo, o uso de drogas de ação cardiovascular e sedativa que, mesmo não tendo sido modificadas durante o experimento (30 minutos), poderiam de alguma forma impedir uma avaliação mais fiel de cada paciente. Outra limitação de grande importância foi a escolha musical de cada paciente, que, neste estudo, não foi levada em conta e que é de grande importância para a aceitação do mesmo. Essa escolha prévia pelo pesquisador foi na tentativa de homogeneizar o máximo possível os pacientes estudados. O uso de CD branco nos controles dificultou a aceitação das crianças maiores, uma vez que as mesmas se recusavam a escutar um CD sem música alguma. Todas essas limitações reconhecidas pelos próprios autores, porém sem invalidar os resultados do estudo.

Este trabalho mostrou a ação da música de forma benéfica em crianças em pós-operatório de cirurgia cardíaca, através de alguns sinais vitais (FC e FR), bem como, de forma subjetiva, na redução de dor (escala facial de dor). Entretanto, existem algumas lacunas a serem preenchidas nessa área, necessitando de um estudo mais aprofundado e específico sobre os elementos da música (ritmo, tempo, harmonia e timbre), bem como uma maior adequação ao indivíduo, suas necessidades e gostos.

REFERÊNCIA

HATEM, T. P.; LIRA, P. I.; MATTOS, S. S. The therapeutic effects of music in children following cardiac surgery. J Pediatr (Rio J). vol. 82, n. 3, p. 186-192, 2006.