Abordagem do artigo americano ‘Benefits and Risks of Anticoagulation Resumption Following Traumatic Brain Injury’

Foi o risco aumentado de hemorragia associado ao uso de anticoagulante após lesão cerebral traumática (LCT) que deu origem a este estudo. O objetivo foi estimar o risco de eventos trombóticos e hemorrágicos associados ao uso de varfarina após a lesão citada acima.

O estudo foi realizado através da análise retrospectiva de dados de pacientes beneficiários do serviço ‘medicare’, com pelo menos 65 anos de idade, hospitalizados por lesão cerebral traumática, durante os anos de 2006 a 2009, que tenham recebido varfarina no mês anterior à lesão. O ‘n’ de tal estudo foi de 10.782.

A intervenção considerada foi o uso de varfarina no período de cada 30 dias seguintes à alta, após a hospitalização pela lesão cerebral.

Tal estudo foi aprovado pelo conselho de revisão institucional da Universidade de Maryland, Baltimore, e os dados obtidos do Centro de Informações sobre Condição Crônica e do Centro de Controle e Prevenção de Doenças para Lesão Cerebral Traumática foram as principais fontes de dados. Foram incluídos no estudo pacientes beneficiários do ‘medicare’ com diagnóstico de alta de LCT, com idade mínima de 65 anos no momento da LCT, sobrevivência à alta hospitalar, inscrição contínua nas Peças A e B do ‘Medicare’ sem inscrição na Parte C por pelo menos 6 meses antes da data de admissão hospitalar para LCT, inscrição no Plano de Medicamentos prescritos da Parte D durante o mês anterior ao LCT e durante todo o tempo de seguimento após o LCT, recebimento de varfarina sódica no mês anterior ao LCT e nenhum episódio de LCT nos 6 meses anteriores ao evento do índice.

A idade média dos participantes do estudo foi de 81,3 anos, a amostra foi predominantemente feminina (64%) e branca (92%), com alta prevalência de comorbidades (hipertensão arterial, doença cardíaca isquêmica, FA, IC). O tempo médio de seguimento após a alta da internação foi de 524,9 dias.

Como resultado, constatou-se que os beneficiários que usaram varfarina por 7 a 12 meses foram mais jovens do que aqueles que usaram varfarina por 1 a 6 meses e do que os que não usaram varfarina, e eram menos propensos a ter uma permanência hospitalar >= 9 dias.
Houve 962 eventos trombóticos e 731 eventos hemorrágicos durante os 12 meses após a alta hospitalar para LCT (Tabela 3); 833 eventos de AVC hemorrágicos ou isquêmicos. Não foram registrados eventos de hemorragia adrenal. Durante os 12 meses subsequentes ao LCT, a taxa anualizada não ajustada de eventos trombóticos por 1000 beneficiários foi de 113,5 (IC 95%, 102,9-125,2) entre aqueles que usaram varfarina e 155,9 (IC 95%, 143,5-169,3) entre aqueles que não utilizavam varfarina (Tabela 3). Já a taxa de eventos hemorrágicos por 1000 beneficiários foi de 119,8 (IC 95%, 108,9-131,8) entre aqueles que usaram varfarina e 85,7 (IC 95%, 76,7-95,8) entre aqueles que não utilizam varfarina. A diferença de taxa absoluta de eventos trombóticos entre beneficiários com varfarina e beneficiários que não utilizam varfarina foi de 42,4 (IC 95%, 42,2-42,5), enquanto que a diferença absoluta de taxa de eventos hemorrágicos foi de 34,1 (IC 95%, 33,9-34,2).
Nos modelos de regressão ajustados, o uso de varfarina em um determinado período reduziu o risco de eventos trombóticos no período seguinte (risco relativo [RR], 0,77 [IC 95%, 0,67-0,88]) (Tabela 3) e aumentou o risco de eventos hemorrágicos no período seguinte (RR, 1,51 [IC 95%, 1,29-1,78]). Tal uso também reduziu o risco do desfecho composto de AVC hemorrágico ou isquêmico (RR, 0,83 [IC 95%, 0,72-0,96]) no período seguinte.

No estudo apresentado, pode-se analisar a presença de um possível viés de seleção, tipo de viés geralmente presente em estudos retrospectivos, onde os dados são obtidos num só local, onde estão presentes diversos casos de interesse. Também não foi citada a presença de outras medicações possivelmente utilizadas pelos casos e controles, que poderiam provocar interações medicamentosas e, de algum modo, interferir nos resultados. A gravidade dos pacientes também não foi analisada, ou até mesmo a quantidade de pacientes mais ou menos graves, fato que também tem potencial de intervenção nos resultados. Além de tudo isso, também não foi exposto se haveria algum dia durante o período estudado, em que não tivesse sido documentada a administração de varfarina a determinados pacientes, isto é, se houve algum erro nos documentos analisados que poderia causar viés.

Apesar do exposto acima, pôde-se concluir que a varfarina, apesar do maior risco de hemorragia (sangramento gastrointestinal superior, hemorragia adrenal e outras hemorragias) ao utilizá-la após LCTs, garante benefícios maiores, como a diminuição dos índices de AVCs trombóticos e hemorrágicos, e a diminuição dos eventos trombóticos (embolia pulmonar, trombose venosa profunda e infarto do miocárdio), sendo assim indicada a administração deste medicamento após a ocorrência de lesões cerebrais traumáticas.

Para futuros estudos, dois dos métodos que poderiam diminuir a ocorrência dos vieses expostos nessa discussão, seriam randomizar a amostra analisada e tornar o estudo um duplo-cego. Uma melhor avaliação da documentação (onde consta a administração da varfarina e o momento da retomada desta terapia, por exemplo) e exposição de como esta foi realizada também contribuiriam para um estudo mais relevante e aplicável.

REFERÊNCIA: ALBRECHT, Jennifer S.; LIU, Xinggang; BAUMGARTEN, Mona; LANGENBERG, Patricia; RATTINGER, Gail B.; SMITH, Gordon S.; GAMBERT, Steven R.; GOTTLIEB, Stephen S.; ZUCKERMAN, Ilene H. Benefits and Risks of Anticoagulation Resumption Following Traumatic Brain Injury. JAMA Intern Med. 2014;

XU, Haiyan. Should Anticoagulant Therapy Be Resumed After Traumatic Brain Injury? American College of Cardiology 2015.