Efeito terapêutico da música em crianças em pós-operatório de cirurgia cardíaca

Música é uma combinação de sons rítmicos, harmônicos e melódicos, sendo que muitos povos, através da história, acreditavam em seu efeito medicinal. Musicoterapia é o processo sistemático de intervenção em que o terapeuta ajuda o paciente a promover a saúde utilizando experiências musicais e as relações que se desenvolvem através delas como forças dinâmicas de mudança. O seu mecanismo é ainda bastante controverso, e existem diversas teorias que se somam para tal explicação, e diante disso, o estudo a ser analisado resolveu verificar de forma objetiva o efeito da música no pós-operatório imediato de crianças submetidas a cirurgia cardíaca e avaliar de forma subjetiva a ação da música no controle da dor, em conjunto com ações terapêuticas já usadas na prática médica convencional.

Trata-se de um ensaio clínico aleatorizado e controlado por placebo, o qual, no caso em estudo, foi a ausência de música. Foram estudadas 84 crianças consecutivas de 1 dia a 16 anos de idade (faixa de idade específica da UTI), que foram submetidas a cirurgia cardíaca, em seu pós-operatório imediato, definido como as 24 primeiras horas após a cirurgia, e que se encontravam em uma UTI exclusivamente cardiopediátrica do Hospital do Coração do Real Hospital Português de Pernambuco, no período de janeiro a junho de 2004. Foi estabelecida a razão de 1 controle:3 intervenção e estimou-se que, no grupo não exposto (controle), o percentual de pontuação na escala facial de dor igual ou superior a 2 ao término da intervenção seria da ordem de 65% e, no grupo dos expostos (intervenção), seria de 25%, resultando na estimativa amostral em 18 não expostos:54 expostos. Após a cirurgia e com o consentimento prévio dos pais através do termo de compromisso livre e esclarecido, as crianças foram aleatorizadas de forma sistemática (três intervenções consecutivas seguidas de um controle) e submetidas a uma sessão de 30 minutos de musicoterapia, utilizando música clássica previamente escolhida (Primavera, das Quatro Estações, de Vivaldi). A escolha da música foi baseada em estudos anteriores, os quais mostraram que músicas relaxantes (clássicas suaves) são compostas de amplitudes baixas, ritmo simples e direto e uma freqüência (tempo) de aproximadamente 60 a 70 batidas/minuto.

Foram avaliadas as variáveis FC (Frequência Cardíaca), PA (Pressão Arterial), PAM (Pressão Arterial Média), FR (Frequência Respiratória), T (Temperatura) e SatO₂ (Saturação de Oxigênio), através de monitor cardiopulmonar Siemens SC 6002 XL, antes de iniciarmos a música e 30 minutos após (ainda não se sabe o tempo ótimo, mas trabalhos sugerem uma variação de 25 a 90 minutos). Foram também observadas outras variáveis, como idade, sexo, tipo de cardiopatia e tipo de cirurgia cardíaca quanto à severidade (critérios de Jenkins et al.), bem como a sua correlação com as demais variáveis. Quanto ao tipo de cardiopatia, os pacientes foram agrupados da seguinte forma: cardiopatias congênitas acianogênicas (CCA) de shunt E-D; CCA obstrutivas; cardiopatias congênitas cianogênicas (CCC) com hipofluxo pulmonar; CCC com hiperfluxo pulmonar; cardiopatias congênitas (CC) complexas e cardiopatias adquiridas.

Os controles eram observados com os mesmos cuidados dos casos, utilizando um "CD branco" (sem música) que era "tocado" pelos mesmos 30 minutos, sendo coletados os dados antes e depois. Todo o processo feito através de um treinamento do observador para garantir uma padronização.

Nos 6 meses de estudo, foram estudados 84 pacientes, sendo 63 casos (com musicoterapia) e 21 controles (sem musicoterapia). Foram excluídas apenas cinco crianças: três controles, devido à recusa por não haver som no CD branco, o que é bastante compreensível, uma vez que se tratava de crianças maiores, que achavam que o tocador de CD estava quebrado, e dois casos, devido à recusa pelo estilo musical (clássico). Essas crianças maiores tinham seu estilo musical já bem definido, o que impediu a utilização de música clássica.

Nos Resultados, os dois grupos quanto à escala facial de dor segundo Bieri et al., antes e depois da intervenção musicoterápica. Observa-se uma diferença estatisticamente significante entre os dois grupos ao término da intervenção (p < 0,001)  (TABELA 3). 

Já quanto as características dos dois grupos quanto à FC, PAM, PAS, PAD, FR, SatO₂ e T, antes e depois da intervenção. Antes da intervenção, não houve diferença estatisticamente significante entre as variáveis mencionadas. Após a intervenção, houve diferença significante entre os grupos, com menores FC e FR para as crianças com musicoterapia quando comparadas com as sem musicoterapia (p = 0,04 e p = 0,02, respectivamente). As demais variáveis não apresentaram diferenças estatisticamente significantes (TABELA 4).

A generalização deste estudo é prejudicada pelo tamanho amostral, por existir um único hospital específico nessa área no momento da coleta dos dados. Outro aspecto metodológico é que os sujeitos deste estudo não foram aleatorizados por faixa etária, devido à heterogeneidade dos pacientes do centro estudado. Outra limitação diz respeito ao método subjetivo de análise da escala facial de dor, na qual foi tentada uma diminuição dos vieses através de palestra explicativa e com fácies semelhantes para unificação do experimento, o que não garante a sua homogeneidade. Talvez mais observadores de uma mesma fácies seria melhor. Temos, ainda, como possível limitação do estudo, o uso de drogas de ação cardiovascular e sedativa que, mesmo não tendo sido modificadas durante o experimento (30 minutos), poderiam de alguma forma impedir uma avaliação mais fiel de cada paciente. Outra limitação de grande importância foi a escolha musical de cada paciente, que, neste estudo, não foi levada em conta e que é de grande importância para a aceitação do mesmo. Essa escolha prévia pelo pesquisador foi na tentativa de homogeneizar o máximo possível os pacientes estudados. O uso de CD branco nos controles dificultou a aceitação das crianças maiores, uma vez que as mesmas se recusavam a escutar um CD sem música alguma. Todas essas limitações reconhecidas pelos próprios autores, porém sem invalidar os resultados do estudo.

Este trabalho mostrou a ação da música de forma benéfica em crianças em pós-operatório de cirurgia cardíaca, através de alguns sinais vitais (FC e FR), bem como, de forma subjetiva, na redução de dor (escala facial de dor). Entretanto, existem algumas lacunas a serem preenchidas nessa área, necessitando de um estudo mais aprofundado e específico sobre os elementos da música (ritmo, tempo, harmonia e timbre), bem como uma maior adequação ao indivíduo, suas necessidades e gostos.

REFERÊNCIA

HATEM, T. P.; LIRA, P. I.; MATTOS, S. S. The therapeutic effects of music in children following cardiac surgery. J Pediatr (Rio J). vol. 82, n. 3, p. 186-192, 2006.

Eficácia da educação em saúde no tratamento não medicamentoso da hipertensão arterial

Segue uma análise de um estudo, que vai ao sentido oposto da grande maioria dos investimentos. Frequentemente, diversos estudos voltados para o tratamento medicamentoso da hipertensão arterial são financiados por variadas fontes, porém, pouco se investe na abordagem não medicamentosa da mesma.

Medidas como a redução do consumo de álcool, o controle da obesidade, uma dieta equilibrada, uma prática regular de atividade física e cessação do tabaco são negligenciadas, tanto por profissionais de saúde, como por estudantes em formação, onde o foco, geralmente, está centrado em aprender novas técnicas intervencionistas e novos medicamentos. 

O estudo a seguir, teve como objetivo verificar a eficácia da educação médica proposta sobre a adesão ao tratamento não farmacológico da hipertensão arterial em pacientes cadastrados em unidades de saúde da família.

Trata-se de um estudo realizado em 2013 (com duração de 3 meses) numa população de 261 pacientes hipertensos cadastrados em unidades de saúde da família na área urbana do município de Januária, no estado de Minas Gerais, região sudeste do Brasil. A amostra foi composta por 216 pessoas (45 homens e 171 mulheres), onde o critério de inclusão foi idade acima de 18 anos e o critério de exclusão foi a recusa em participar de atividades educacionais. (Acta Paul Enferm., v. 26)

O estudo foi descrito como um estudo coorte prospectivo, intervencionista, randomizado e não controlado. Um fator muito importante ao se descrever um estudo, é ter os conceitos bem sedimentados. Um estudo do tipo COORTE PROSPECTIVO se caracteriza por um estudo OBSERVACIONAL, onde os pacientes não possuem o desfecho antes do inicio do estudo e é voltado principalmente para análise da etiologia/fatores de risco e estudos de prognóstico. No estudo, porém, os pacientes já são hipertensos e serão submetidos a uma intervenção. Ele deveria ter sido descrito como um ENSAIO CLÍNICO, que é um estudo experimental voltado geralmente à avaliação do tratamento.

Outro ponto a ser ressaltado, é que poderia ter sido descrita como foi feita a randomização da amostra, para termos uma melhor visão sobre a confiabilidade dos resultados.

Seguindo a análise, o estudo teve como proposta avaliar o controle da pressão arterial antes e depois (3 meses) da intervenção (atividades educacionais). No primeiro momento, foi aplicado um questionário individual de tipo adulto (recomendado pelo National Cancer Institute – NCI) através de visitas domiciliares. O questionário foi apenas citado, não sendo disponibilizado nos anexos, o que facilitaria o acesso ao mesmo.

Num segundo momento, após as visitas domiciliares, foram aplicadas as atividades educativas. As mesmas foram conduzidas, por meio de exposição dialogada, materiais escritos específicos, compartilhamento de experiências e avaliação, tudo realizado em encontros regulares que duraram 60 minutos e com participação de 12 a 15 pessoas. O conteúdo programático era: dieta (abordagens dietéticas para controlar a hipertensão - DASH, atividade física (International Physical Activity Questionnaire -IPAQ), circunferência abdominal (normal: até 88 cm - mulheres; 102 cm - homens), índice de massa corporal (normal <25, sobrepeso ≥ 25 e <30, obeso ≥30), redução do consumo de álcool e tabaco. O nível de pressão arterial calibrado foi classificado como ótimo / normal / borderline, hipertensão fase um e dois, e estágio de hipertensão três / hipertensão sistólica arterial isolada. As variáveis ​​de peso e pressão arterial foram avaliados de forma padronizada antes e depois de cada atividade educacional.

Três meses após a última atividade sobre educação em saúde, uma visita domiciliar foi realizada para coletar os dados, a fim de avaliar as possíveis mudanças que ocorreram durante o processo de pesquisa.

Na análise de variáveis ​​categóricas, o Chisquare de McNemar foi usado, para avaliar os dados pareados antes e depois do processo de educação em saúde. A análise de dados foi realizada usando o software pacote estatístico para as ciências sociais - SPSS® 15.0 para Windows.

Como resultados, o estudo mostrou uma mudança estatisticamente significativa no consumo de leguminosas, conforme medido pelas proporções de uso apropriado deste tipo de alimento antes e depois da intervenção educacional. Porém, não houve mudanças significativas em relação ao consumo de frutas e vegetais (TABELA 2).

Quanto à prática de atividade física, foi observada uma melhoria estatisticamente significante. Na cessação do álcool e do tabaco, não houve mudanças positivas observadas. A respeito dos dados antropométricos, houve uma redução significativa em relação à circunferência abdominal em relação ao IMC (TABELA 2).

Também foi possível observar uma melhoria em níveis de pressão arterial. As medidas de pressão arterial encontrados na linha de base foram: SBP = 141,67 ± 23,94 mm / Hg e DBP = 81,94 ± 12,13 mm / Hg. No final do estudo, os valores observados foram 131,32 ± 21,63 mm / Hg e 81,76 ± 12,08 mm /Hg, respectivamente (TABELA 2).

O estudo se mostrou interessante, com uma temática que geralmente é deixada de lado. Apesar das limitações, dentre elas, algumas citadas pelos próprios autores, como o pouco tempo de acompanhamento (3 meses)  e a falta de controle sobre o grupo estudado. Entre outras como, a presença de quase 80% da amostra composta por mulheres (TABELA 1), o que, apesar da hipertensão ser mais prevalente em mulheres, dificulta a validação dos resultados para os homens, diante do pequeno número de homens participantes. Também poderiam, além da parte de ações educativas, através de palestras dialogadas e materiais escritos, desenvolver atividades práticas de melhora da qualidade de vida, como exercícios físicos ensinados por educadores físicos e que poderiam ser executados em seu cotidiano, instruções alimentares não só teóricas, mas demonstrativas, com a confecção de workshop para adequação de sua alimentação com componentes viáveis a seu nível socioeconômico, entre outras ações que sairiam do campo teórico e se tornariam personalizados para aquela população, podendo potencializar ainda mais os resultados obtidos.

Apesar das limitações já comentadas, o estudo mostrou pontos importantes como o baixo nível educacional observado na amostra (TABELA 1) como fator que pode prejudicar o comportamento, dificultando a compreensão das orientações dadas, e, portanto, merece especial atenção de profissionais. 

Além de ressaltar que a modificação de hábitos alimentares não é uma tarefa simples, porque está presente desde a infância, relacionado à origem étnica e ao status socioeconômico de indivíduos.

E por fim, o estudo conseguiu demonstrar o que se propôs, onde com as mudanças em alguns hábitos de vida, foi observada uma diferença estatística significativa na redução dos valores da pressão arterial, ratificando que o estilo de vida dos pacientes com hipertensão arterial está relacionado ao controle dessa condição.

Dessa forma, esse estudo demonstra um potencial relevante no estímulo de novos estudos sobre o assunto, ​​para identificar as melhores medidas de intervenção, a fim de alcançar um maior comprometimento dos pacientes e obter resultados mais eficazes da promoção da saúde. Além de motivar todos os profissionais de saúde a dar mais atenção a essa abordagem não farmacológica que além de barata, se mostra prática e eficiente.

Estudo Analisado:

LOPES OLIVEIRA, T.;  de PAULA MIRANDA, L.; de SOUSA FERNANDES, P.; PRATES CALDEIRA, A. Effectiveness of education in health in the non-medication treatment of arterial hypertension. Acta Paul Enferm.; v. 26, n. 2, p. 179-184, 2013.