Nos últimos anos temos visto um aumento significativo nas ações de massa para conscientização de doenças muito prevalentes, celebrados mês a mês. É o caso do Setembro Amarelo para prevenção de suicídio, Outubro Rosa para prevenção do câncer de mama e o Novembro Azul em que vivenciamos a campanha pela prevenção de câncer de próstata.
Embora o Setembro Amarelo e o Outubro Rosa mereçam uma discussão a parte, vou me ater a falar aqui da campanha idealizada pelo Instituto Lado a Lado em parceria com a Sociedade Brasileira de Urologia.
É bem verdade que o câncer de próstata é o mais prevalente em homens no Brasil e no Mundo. Desde a década de 1990, acreditou-se que a dosagem de PSA e o toque retal realizados periodicamente em homens assintomáticos ajudaria na prevenção e redução do risco deste câncer nesse grupo de indivíduos. Entretanto, viu-se a partir de 2008 que várias instituições no mundo mudaram as recomendações em relação às medidas de rastreio ao câncer de próstata.
É de se entender, pelo que preza o senso comum (e o racional teórico), que quanto mais cedo procuremos alterações nesses exames, mais cedo seria possível detectar a patologia em estágios iniciais e, dessa forma, obter cura e evitar progressões para câncer avançado ou metastático. Entretanto, as evidências científicas mostraram justamente o oposto!
Dois artigos publicados no New England Journal of Medicine, ambos em 2009, mostraram que o screening (ou rastreamento) de câncer de próstata não se mostrou efetivo na redução de mortalidade, nem mesmo na detecção de tumores agressivos [1,2]. Ambos foram ensaios clínicos randomizados e cegos, um realizado nos EUA e outro em diversos centros da Europa.
O primeiro fazia parte de um estudo maior denominado PLCO(Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial) e analisou 75 mil homens entre 55 e 74 anos em 10 centros dos EUA, com seguimento de 8 anos (de 1993 a 2001). O grupo intervenção passou por dosagem anual de PSA por 6 anos e toque retal em 4 anos. O desfecho principal a ser analisado era a mortalidade por câncer, mas também analisou sobrevida, estadiamento e incidência. Tanto no grupo rastreado, quanto no controle, os pacientes com alterações de PSA e confirmação diagnóstica de câncer poderiam ser tratados com prostatectomia, radioterapia e hormonioterapia, dependendo do estadio dos tumores.
Como resultado, os pacientes no grupo rastreado tiveram maior mortalidade devido a câncer que os pacientes do grupo controle. Com 7 e 10 anos de seguimentos a mortalidade foi de, 50 e 92 mortes por câncer nos pacientes rastreados versus 44 e 82, respectivamente.
O segundo estudo foi o ERSPC (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer), um ensaio clínico randomizado desenhado exclusivamente para investigar a mortalidade de pacientes rastreados versus não rastreados para câncer de próstata. Analisou 182 mil homens com idade entre 50 e 74 anos em centros de diversos países (e.g. Finlândia, Suíça, Itália, Bélgica, Noruega, Suécia, França, Portugal e Espanha), de 1990 a 2006. A maioria dos centros usou 3 ng/L de PSA como ponto de corte para indicação de biópsia. O rastreio era realizado a cada 2 anos na maioria dos centros estudados. Após a biópsia, nos pacientes com alterações neoplásica foi indicada realização de prostatectomia radical. O poder do estudo foi de 86% para prever diferenças de 25% de mortalidade entre os grupos controle e rastreado. A mortalidade foi corrigida de acordo com idade e usada análise por intenção de tratar (ou rastrear, neste caso).
Foi visto que eram necessários 1410 homens serem rastreados para detectar alterações em 48, dos quais apenas 1 se beneficiaria com o tratamento proposto. O estudo mostrou um redução de mortalidade de apenas 0.71 mortes por 1000 homens rastreados em 9 anos. A taxa de overdiagnosis foi 50% maior nos pacientes rastreados, embora isso não tenha se refletido em redução real de mortalidade.
O que tiramos disso? A dosagem do PSA e o toque prostático não tem grandes complicações, não é mesmo? Afinal, é só uma picadinha para tirar sangue e um pouco de constrangimento no consultório do urologista, não é? Infelizmente não!
O primeiro fazia parte de um estudo maior denominado PLCO(Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial) e analisou 75 mil homens entre 55 e 74 anos em 10 centros dos EUA, com seguimento de 8 anos (de 1993 a 2001). O grupo intervenção passou por dosagem anual de PSA por 6 anos e toque retal em 4 anos. O desfecho principal a ser analisado era a mortalidade por câncer, mas também analisou sobrevida, estadiamento e incidência. Tanto no grupo rastreado, quanto no controle, os pacientes com alterações de PSA e confirmação diagnóstica de câncer poderiam ser tratados com prostatectomia, radioterapia e hormonioterapia, dependendo do estadio dos tumores.
Como resultado, os pacientes no grupo rastreado tiveram maior mortalidade devido a câncer que os pacientes do grupo controle. Com 7 e 10 anos de seguimentos a mortalidade foi de, 50 e 92 mortes por câncer nos pacientes rastreados versus 44 e 82, respectivamente.
O segundo estudo foi o ERSPC (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer), um ensaio clínico randomizado desenhado exclusivamente para investigar a mortalidade de pacientes rastreados versus não rastreados para câncer de próstata. Analisou 182 mil homens com idade entre 50 e 74 anos em centros de diversos países (e.g. Finlândia, Suíça, Itália, Bélgica, Noruega, Suécia, França, Portugal e Espanha), de 1990 a 2006. A maioria dos centros usou 3 ng/L de PSA como ponto de corte para indicação de biópsia. O rastreio era realizado a cada 2 anos na maioria dos centros estudados. Após a biópsia, nos pacientes com alterações neoplásica foi indicada realização de prostatectomia radical. O poder do estudo foi de 86% para prever diferenças de 25% de mortalidade entre os grupos controle e rastreado. A mortalidade foi corrigida de acordo com idade e usada análise por intenção de tratar (ou rastrear, neste caso).
Foi visto que eram necessários 1410 homens serem rastreados para detectar alterações em 48, dos quais apenas 1 se beneficiaria com o tratamento proposto. O estudo mostrou um redução de mortalidade de apenas 0.71 mortes por 1000 homens rastreados em 9 anos. A taxa de overdiagnosis foi 50% maior nos pacientes rastreados, embora isso não tenha se refletido em redução real de mortalidade.
O que tiramos disso? A dosagem do PSA e o toque prostático não tem grandes complicações, não é mesmo? Afinal, é só uma picadinha para tirar sangue e um pouco de constrangimento no consultório do urologista, não é? Infelizmente não!
Isso por que homens que tenham esses exames alterados necessitam passar por outros procedimentos mais invasivos e que envolvem riscos maiores, o grande exemplo é a biópsia que pode levar a hemorragia, prostatite (inflamação e/ou infecção prostática), sepse (infecção bacteriana generalizada) e mesmo óbito (embora seja muito raro) [3]. E, mesmo sendo submetidos a estes riscos, o NNT (número necessário para tratar) do rastreio com PSA é 47. Isso quer dizer que a cada 47 homens rastreados, 46 serão submetidos a exames invasivos e ao estresse psicológico de acharem que podem ter câncer, enquanto apenas 1 seria beneficiado. Em Medicina, devemos sempre pesar a balança das nossas condutas. O rastreamento anual para câncer de próstata não se justifica, pois os riscos são muito superiores aos benefícios.
Vários grupos e instituições já se pronunciaram contra esta campanha e desencorajam tal conduta. Mas existe todo um marketing articulado pela indústria da saúde. Ora, para os laboratórios que realizam PSA e urologistas, incentivar o Novembro Azul é assinar um cartão de fidelidade com uma montante preciosa de clientes homens que nada sentem e se submetem às consultas e testes de PSA pelo medo de desenvolver câncer e morrer. Enquanto isso os estudos mostram que mesmo aqueles homens rastreados e diagnosticados, não tem maior sobrevida em relação aos não rastreados e que desenvolvem a doença. Isso pois, em geral, o curso da doença não é agressivo!
É obvio que os estudos que embasam tais discussões apresentam vieses, dos quais o mais expressivo talvez seja o viés de seleção (mais notadamente no PLCO) pois nenhum deles incluiu populações de países subdesenvolvidos; viés de múltiplas análises no PLCO, já que faz uma análise de um subgrupo de pacientes (do sexo masculino, dentro de uma amostra de homens e mulheres) e possível efeito Hawthorne, pois os pacientes não eram cegados para o rastreamento. Entretanto, estas são as melhores evidências disponíveis na literatura, embora não tenham qualidade extraordinária.
Vale lembrar ainda que os estudos que sustentam campanhas de rastreamento em massa são estudos mais antigos, também realizado somente em populações de países desenvolvidos e apresentando erros sistemáticos que falsearam a conclusão de que o rastreamento com PSA e toque retal poderia reduzir a mortalidade por câncer de próstata.
Desta forma, concluímos que o rastreamento populacional de câncer de próstata não se justifica por apresentar riscos mais evidentes que o benefício. A valia desses exames está em pacientes de alto risco para câncer, como aqueles com história familiar de câncer agressivo ou precoce e que apresentam sintomas. A descoberta precoce pelo rastreamento leva a terapias agressivas em doenças indolentes: o tratamento acaba sendo mais danoso que a doença, o que foi demonstrado por maior mortalidade nos grupos rastreados.
Seria o Novembro Azul uma campanha para prevenção em saúde pública ou somente uma campanha de marketing para angariar clientes? Fica a reflexão.
Por Marcelo Santos
Referências:
1. Gerald et al. Mortality Results from a Randomized Prostate-Cancer Screening Trial. Mortality Results from a Randomized Prostate-Cancer Screening Trial. N Engl J Med 2009; 360:1310-1319. Disponível em: <http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0810696>
2. Fritz et al. Screening and Prostate-Cancer Mortality in a Randomized European Study. N Engl J Med 2009; 360:1320-1328. Disponível em: <http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0810084>
3. Jesus CMN, Corrêa LA, Padovani CR. Complications and risk factors in transrectal ultrasound-guided prostate biopsies. Sao Paulo Med. J. 2006; 124( 4 ): 198-202. Disponível em <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-31802006000400005&lng=en.>
4. Ilic et al. (2013) Cochrane Database of Systematic Reviews, Art. No.:CD004720.Harding Center for Risk Literacy. (2014). Disponível em: < https://www.harding-center.mpg.de/en/health-information/fact-boxes/prostate-cancer-early-detection>
4. Ilic et al. (2013) Cochrane Database of Systematic Reviews, Art. No.:CD004720.Harding Center for Risk Literacy. (2014). Disponível em: < https://www.harding-center.mpg.de/en/health-information/fact-boxes/prostate-cancer-early-detection>
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