Uma pergunta para os estudantes de medicina refletirem: O raciocínio lógico e a plausibilidade biológica são suficientes para definir a melhor intervenção médica? Para responder essa pergunta, irei relatar um fato que ocorreu há algumas décadas.
Antigamente, o paciente que tinha arritmia ventricular assintomática ou levemente assintomática após um Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) tinha sua arritmia suprimida por medicamentos, visto que os médicos acreditavam que isso diminuiria a mortalidade. Mas porque os médicos achavam isso?
Antigamente, o paciente que tinha arritmia ventricular assintomática ou levemente assintomática após um Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) tinha sua arritmia suprimida por medicamentos, visto que os médicos acreditavam que isso diminuiria a mortalidade. Mas porque os médicos achavam isso?
Imaginemos uma arritmia, como a Fibrilação Atrial (FA), este ritmo cardíaco anormal é uma causa importante de formação de trombos nos átrios e estes podem se desprender e causar um Acidente Vascular Encefálico isquêmico (AVEi), portanto, a FA deve ser tratada. Bom, tendo o mesmo raciocínio, eu também deveria tratar arritmias no período pós-infarto para prevenir alguns desfechos como os trombóticos. Contudo, os sistemas biológicos são complexos, e às vezes o conhecimento da fisiopatologia não é suficiente para determinar qual a melhor conduta.
Em 1989, o estudo “The Cardiac Arrhythmia Supression Trial” (CAST) mostrou o oposto que os cardiologistas pensavam, ele comprovou que esta supressão aumentava a mortalidade. O estudo CAST foi um ensaio clínico randomizado, multicêntrico, controlado com placebo, cujo objetivo primário era avaliar morte ou parada cardíaca com ressuscitação, e quais dessas seriam causadas pelas arritmias. Desta forma, foi possível saber se uso de drogas antiarrítmicas, Encainida e Flecainida, diminuiriam a mortalidade em pacientes com arritmias ventriculares assintomáticas ou levemente sintomáticas após IAM.
Ele contou com 1498 participantes que foram randomizados, destes 743 receberam placebo, 432 receberam Encainida e 323 receberam Flecainida. A tabela abaixo detalha a distribuição dos eventos, tanto para morte e parada cardíaca causada pelas arritmias como por outras causas.
Observe que dos 1498 participantes, 89 sofreram o desfecho, destes 63 faziam uso de alguma das duas drogas estudadas e apenas 26 usavam placebo. Dos 63 que usavam drogas, 44 faziam uso de Encainida e 19 de Flecainida.
O critério de inclusão era pertencer ao intervalo de 6 dias a 2 dois anos após o IAM, ter uma média de 6 ou mais despolarizações ventriculares prematuras por hora em um exame ambulatorial de eletrocardiografia monitorado por no mínimo 18 horas de duração, não ter tido uma taquicardia de 15 ou mais batidas em uma frequência de 120/minuto. Os pacientes também tinham que ter uma fração de ejeção (FE) de 0,55 ou menos se eles estivessem antes de completar 90 dias do IAM, se já houvesse passado mais de 90 dias, a FE deveria ser de 0,40 ou menos. Os pacientes com FE menor que 0,30 receberam Encainida e os que tinham FE acima de 0,30 receberiam Flecainida. Esse Parâmetro de FE foi feito por causa da Flecainida que poderia causa disfunção ventricular em paciente com FE menos 0,3.
O estudo estava planejado para durar 3 anos, começaria em junho de 1987 e terminaria em junho de 1990, contudo, em abril de 1989, o estudo teve que ser encerrado visto que as drogas usadas estavam sendo danosas. As pessoas que fizeram uso desses fármacos tiveram um risco relativo de 2,64 de morrerem ou terem parada cardíaca devido a arritmias, e um risco relativo de 2,38 de morrerem ou terem parada cardíaca por outras causas.
Os dois gráficos abaixo mostram que os pacientes que receberam placebo tiveram menos eventos cardíacos por causa de arritmias ou por qualquer outra causa.
O critério de inclusão era pertencer ao intervalo de 6 dias a 2 dois anos após o IAM, ter uma média de 6 ou mais despolarizações ventriculares prematuras por hora em um exame ambulatorial de eletrocardiografia monitorado por no mínimo 18 horas de duração, não ter tido uma taquicardia de 15 ou mais batidas em uma frequência de 120/minuto. Os pacientes também tinham que ter uma fração de ejeção (FE) de 0,55 ou menos se eles estivessem antes de completar 90 dias do IAM, se já houvesse passado mais de 90 dias, a FE deveria ser de 0,40 ou menos. Os pacientes com FE menor que 0,30 receberam Encainida e os que tinham FE acima de 0,30 receberiam Flecainida. Esse Parâmetro de FE foi feito por causa da Flecainida que poderia causa disfunção ventricular em paciente com FE menos 0,3.
O estudo estava planejado para durar 3 anos, começaria em junho de 1987 e terminaria em junho de 1990, contudo, em abril de 1989, o estudo teve que ser encerrado visto que as drogas usadas estavam sendo danosas. As pessoas que fizeram uso desses fármacos tiveram um risco relativo de 2,64 de morrerem ou terem parada cardíaca devido a arritmias, e um risco relativo de 2,38 de morrerem ou terem parada cardíaca por outras causas.
Os dois gráficos abaixo mostram que os pacientes que receberam placebo tiveram menos eventos cardíacos por causa de arritmias ou por qualquer outra causa.
Através desses resultados, podemos perceber que apesar do raciocínio lógico e plausibilidade biológica serem necessários, algumas vezes eles não são suficientes para determinar qual a melhor intervenção. Isso porque podemos desconhecer alguma parte da fisiologia, fisiopatologia da doença ou dos efeitos adversos do medicamento. Portanto, os ensaios clínicos devem ser realizados para comprovarem as melhores intervenções.
Estudo analisado:
Debra S. Echt, M.D., Philip R. Liebson, M.D., L. Brent Mitchell, M.D., Robert W. Peters, et al. Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo. The New England Journal of Medicine. R, v.324, n.12, p.781-788, March 1991
Por Ivyson Farias da Fonsêca
Estudo analisado:
Debra S. Echt, M.D., Philip R. Liebson, M.D., L. Brent Mitchell, M.D., Robert W. Peters, et al. Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo. The New England Journal of Medicine. R, v.324, n.12, p.781-788, March 1991
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