Maior parte dos Guidelines contra-indicam o exame de Ressonância Magnética (RM) em pacientes que possuem dispositivos cardíacos implantados, como marcapasso cardíaco e cardioversor-desfibrilador implantável. O campo eletromagnético gerado pelo aparelho de RM leva a um aquecimento do chumbo dos dispositivos cardíacos artificiais, ocasionando uma consequente lesão térmica miocárdica e alteração da condução elétrica cardíaca.
Cerca de 2 milhões de pessoas nos Estados Unidos e mais de 6 milhões no mundo possuem algum desses dispositivos, estima-se que metade desses pacientes terão indicação clínica para a RM durante a vida após a implantação do dispositivo. Contudo, não poderão realizar o exame, mesmo que esse exame de imagem seja considerado o método mais apropriado.
Visando determinar a frequência de eventos clínicos relacionados a dispositivos cardíacos em um campo de 1,5 tesla, assim como criar um protocolo simplificado para seleção, monitoramento e programação de dispositivos para pacientes, foi criado um estudo multicêntrico e prospectivo. Foram inclusos no estudo pessoas com 18 anos ou mais que possuía um marcapasso cardíaco ou um cardioversor-desfibrilador implantável a partir de 2001 e se o médico do paciente indicou clinicamente a RM de 1,5 tesla para diagnóstico.Foi usado como critério de exclusão o uso de dispositivo implantado que não fosse um dispositivo cardíaco implantado, um dispositivo implantado em um local não-torácico ou um dispositivo com uma bateria próxima à fim de sua vida útil da bateria, derivação abandonada ou inativa que não podia ser interrogada.
Durante a realização do exame de Ressonância Magnética foi monitoriado a pressão sanguínea, a oximetria de pulso e ritmo cardíaco. O exame também foi acompanhado por um médico ou enfermeiro com experiência em dispositivos cardíacos. Houve a reprogramação desses dispositivos para a realização dos exames.
A taxa média (± DP) de reposição do dispositivo devido a mau funcionamento espontâneo foi estimada em 0,46 ± 0,22% para marcapassos e 2,07 ± 1,16% para ICDs. A população estudada foi de 1500 pacientes, sendo 1000 que possuíam marcapasso cardíaco e 500 cardioversor-desfibrilador implantável. 75% das ressonâncias foram realizadas no cérebro ou na coluna vertebral desses pacientes. Durante o exame, 4 pacientes relataram sintomas de desconforto no local do dispositivo elétrico, um dos pacientes com cardioversor-desfibrilador implantável não completou o exame devido à sensação de aquecimento descrito no local do implante do gerador.
No end pont primário foi encontrado que não houve mortes, falhas de chumbo que requerem substituição imediata ou perdas de captura durante o exame de ressonância magnética em pacientes que foram adequadamente selecionados e que seu dispositivo foi reprogramado para imagens. Quatro pacientes apresentaram fibrilação atrial e dois pacientes tiveram flutter atrial durante ou imediatamente após a RM . Cinco desses pacientes apresentaram história de fibrilação atrial paroxística e estavam recebendo varfarina; Dois estavam recebendo terapia antiarrítmica. Três dos pacientes retornaram ao ritmo sinusal antes de deixar o ambiente de ressonância magnética e os três pacientes restantes retornaram ao ritmo sinusal dentro de 49 horas. Não foram observadas arritmias ventriculares. Em seis casos (cinco pacientes), o paciente apresentou reinicialização elétrica parcial do gerador.
No end point secundário foi encontrado em 0,9% das derivações do marcapasso e em 0,3% das derivações cardioversor-desfibrilador implantável, uma redução de 50% ou mais na amplitude da onda P. Uma diminuição de 25% ou mais na amplitude da onda R foi detectada em 3,9% das derivações do marcapasso e em 1,6% das derivações cardioversor-desfibrilador implantável, e uma diminuição de 50% ou mais na amplitude da onda R foi detectada em nenhuma ligação do marcapasso e em 0,2 % das derivações de cardioversor-desfibrilador implantável. Foi detectado um aumento no limite de ligação de estimulação de 0,5 V ou mais em 0,7% das derivações do marcapasso e em 0,8% das derivações da cardioversor-desfibrilador implantável.
Os pacientes que apresentarão alterações no dispositivo cardíaco no momento da ressonância magnética foram solicitados o retorno dentro de 7 dias, 3 meses e 6 meses, 11% dos casos foram em pacientes com marcapasso e 26% dos casos foram pacientes com cardioversor-desfibrilador implantável. Uma maior mudança de ajuste a longo prazo foi observado com cardioversor-desfibrilador implantável do que com marcapasso.
Os pacientes que apresentarão alterações no dispositivo cardíaco no momento da ressonância magnética foram solicitados o retorno dentro de 7 dias, 3 meses e 6 meses, 11% dos casos foram em pacientes com marcapasso e 26% dos casos foram pacientes com cardioversor-desfibrilador implantável. Uma maior mudança de ajuste a longo prazo foi observado com cardioversor-desfibrilador implantável do que com marcapasso.
Nenhum paciente que foi selecionado adequadamente e o dispositivo cardíaco reprogramado de acordo com o protocolo teve falha no dispositivo ou no chumbo. Alterações substanciais nas configurações do dispositivo foram infrequentes e não resultaram em eventos adversos clínicos.
REFERÊNCIA
Robert J. Russo, Heather S. Costa, Patricia D. Silva, et. al..Assessing the Risks Associated with MRI in Patients with a Pacemaker or Defibrillator. N Engl J Med 2017; 376:755-764, February 23, 2017DOI: 10.1056/NEJMoa1603265
Por José Ricardo Baracho
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